Técnicas tomográficas aplicadas à Ortodontia: a evolução do diagnóstico por imagens

Neste artigo de 2004, publicado pela revista Dental Press, pela autora Rejane Faria Ribeiro Rotta, Professora Adjunta do Departamento de Ciências Estomatológicas e Coordenadora do Centro Goiano de Doenças da Boca da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Goiás (CGDB/FO/UFG), Goiânia-GO. Faz um tratado de 55 paginas na qual mostra toda aplicabilidade que esta tecnologia pode ofereçer ao Ortodontista pelo tamanho iremos dividir este artigo em 02 partes, esta 1ª - Tomografia Computadorizada e a 2ª Ressonância Magnética.

O diagnóstico é um processo que poderia ser representado pela pesagem de probabilidades em uma balança. Essas probabilidades estariam representadas pelas informações clínicas obtidas através do relato do paciente (anamnese) ou daquelas detectadas pelo profissional (exame físico). Quando um determinado número de informações soma em favor da doença/lesão ou condição clínica, a chance dela estar presente está próximo de 100%. Quando as informações são contrárias, a chance de ocorrência daquela doença/lesão ou condição clínica tende a zero. O desafio do profissional é coletar informações quepermitam avanços sucessivos nesta escala de probabilidades, até que o problema seja confirmado (diagnosticado) ou excluído, para o subseqüente estabelecimento do prognóstico e tratamento. Além disso, torna-se fundamental o entendimento de que, dentre as várias etapas do “processo diagnóstico”, as agressões responsáveis pelos sinais e sintomas, que levaram o paciente a procurar ajuda, possuem caráter bio-psico-socio-cultural. Assim, nem sempre existirá uma alteração anátomo-funcional visível em um exame complementar, associada ao problema. Durante o diagnóstico de uma doença, novas agressões podem requerer o reinício das etapas desse processo.

Os avanços rápidos e substanciais da tecnologia e dos métodos de diagnóstico por imagens, o que evolve desde aspectos de sua terminologia até inovações relevantes para a prática clínica, nem sempre são informados de forma conveniente e adequada para o cirurgião-dentista, sendo ele generalista ou especialista. Além disso, a evolução destes métodos possui, historicamente, impactos diferentes em termos de aplicabilidade quando se compara a radiologia médica ou geral
com a radiologia bucomaxilofacial (“radiologia odontológica”). Sendo assim, o objetivo desta revisão ilustrada por casos clínicos é fornecer ao profissional uma noção geral da importância e das principais aplicações das técnicas tomográficas no contexto da Ortodontia.

O diagnóstico por imagem, em um grande número de vezes, vem sendo usado muito mais como uma forma de “fazer alguma coisa” quando não se sabe por onde começar, do que como um teste diagnóstico complementar selecionado com base em uma anamnese e exame físico criteriosos, etapas as quais o profissional nem utiliza ou, quando o faz, as informações são arquivadas e não utilizadas. Este é um dos pontos em que reside o maior número de limitações na utilização/ indicação de qualquer exame por imagem. Como prejuízos podemos listar: perdas na relação custo/benefício, super ou sub-diagnósticos, bem como tratamentos desnecessários ou omissão de uma contribuição precoce no diagnóstico de doenças/alterações, mesmo que o tratamento das mesmas não seja da competência do cirurgião-dentista.

O diagnóstico por imagem é uma das ferramentas mais tradicionais utilizadas pelos ortodontistas
para medir e registrar tamanho e forma das estruturas craniofaciais (telerradiografia e panorâmica). Os princípios da modalidade ideal devem incluir a determinação de uma anatomia o mais próximo do real em termos de precisão da orientação espacial, tamanho, forma e relação com as estruturas anatômicas circunjacentes.

O interesse pela imagem digital tem crescido por uma série de razões que incluem: possibilidade de aquisição quase instantânea da imagem sem a etapa do processamento químico; possibilidade de tratamento/processamento das imagens no computador, empregando-se algoritmos (realce, restauração, análises, compressão e síntese de imagens) que podem influenciar no resultado diagnóstico das imagens; dose de exposição à radiação equivalente à dos filmes E-speed; redução
do espaço físico para armazenamento das imagens; além da transmissão eletrônica das mesmas (teleradiologia).

O futuro das técnicas de imagens da região bucomaxilofacial reside na obtenção de imagens eficientes, de baixo custo, com riqueza de detalhes tridimensionais para o diagnóstico e plano de tratamento. O desenvolvimento de tecnologias que reúnam estas qualidades inclui, dentre outras, as técnicas tomográficas, especialmente a TC e a RM.

A TC oferece um melhor delineamento das estruturas ósseas da base do crânio e esqueleto facial do que a radiografia convencional. A sua melhor resolução e ausência de sobreposições determinam significantes vantagens na avaliação de lesões neoplásicas e traumáticas, o que tem levado este método a suplantar a tomografia convencional da região de cabeça e pescoço. A TC é freqüentemente indicada, também, para evidenciar sítios de destruição óssea e linfoadenopatias (linfomas, metástases). Uma outra vantagem da TC é a caracterização de tecidos por meio da densitometria. Foi o primeiro exame que permitiu a obtenção de imagens diretas dos tecidos moles, ainda que deficientes.

Como desvantagens da TC, torna-se importante destacar os artefatos causados por estruturas ósseas compactas (especialmente na base do crânio) e estruturas metálicas (restaurações e dispositivos dentários), imagens dos tecidos moles com resolução deficiente e a exposição do paciente a altas doses de radiação. Jóias e bijuterias, bem como próteses removíveis devem ser retiradas antes de qualquer exame de cabeça e pescoço para prevenir e/ou minimizar artefatos, os quais poderão impedir a interpretação das imagens. Os aparelhos ortodônticos também são fontes de artefatos que podem ou não prejudicar ou até inviabilizar a interpretação das imagens.

Apesar da TC ser um exame de alto custo e proporcionar altas doses de radiação para ser utilizado na rotina clínica da Ortodontia, em certas situações os benefícios são superiores aos riscos, dentre eles destacam-se:

No tratamento de deformidades craniofaciais, em que as assimetrias apresentam registros inadequados quando técnicas radiográficas bidimensionais convencionais são utilizadas, a TC tem
um importante papel, especialmente as reconstruções 3-D.

O diagnóstico por imagens da ATM é um campo vasto e determina um capítulo separado da radiologia bucomaxilofacial. A Academia Americana de Radiologia Dentomaxilofacial (AAOMR) publicou um consenso em termos de critérios de seleção e indicação de exames por imagens disponíveis para o estudo da ATM, em que as vantagens e limitações dos vários métodos são discutidas. Torna-se importante ressaltar que, considerando o grande número de técnicas, os detalhes do que se investiga deverão determinar qual das técnicas é a mais apropriada para cada
caso individualmente, baseados em exame clínico minucioso. Nenhuma única modalidade pode oferecer imagens de todos os componentes da articulação. TC e RM são usadas, freqüentemente,
como exames complementares.

Estudos têm sugerido que muitas alterações fisiológicas e histológicas dos músculos da bucofaringe estão associadas a distúrbios do sono, especialmente a apnéia obstrutiva do sono. Esta alteração é caracterizada por vários sinais e sintomas, mais especificamente a ocorrência de episódios de colapso parcial ou total das vias aéreas superiores, impedindo a respiração e geralmente acompanhado de ronco acentuado, sonolência durante o dia e redução da saturação do oxigênio no sangue do paciente. Técnicas dinâmicas e estáticas de imagem têm proporcionado avanços no entendimento da patogênese da apnéia obstrutiva do sono e os mecanismos biomecânicos exercidos pelas intervenções terapêuticas. As técnicas de imagem, especialmente as tomográficas, têm evidenciado a importância da parede lateral da faringe, juntamente com a língua e o palato mole na modulação das alterações do calibre do espaço das vias aéreas superiores.

A ausência dentária, especialmente na região anterior, determina um importante impacto nos pacientes pelas conseqüências na aparência facial, no desenvolvimento da auto-estima e da identidade. O tratamento multidisciplinar tem aumentado as chances de reabilitação de pacientes com anodontia parcial ou perda dentária precoce decorrente de trauma. Os implantes unitários têm sido uma das principais indicações como alternativa de tratamento para esses casos, juntamente com as próteses fixas, a Ortodontia e a Odontologia Estética. É muito importante obter espaço suficiente no sítio do implante e a verticalização dos dentes adjacentes, reduzindo o risco de perda óssea marginal nos dentes contíguos ao implante e na superfície vestibular do mesmo.

Neste contexto, a TC tem se sobressaído tanto para avaliação óssea quantitativa quanto para a qualitativa (densitometria óssea), especialmente em casos de maior complexidade, oferecendo ao
cirurgião segurança para uma boa intervenção. É uma técnica capaz de fornecer essas informações sobre o osso cortical e trabecular de forma separada, diferentemente das técnicas convencionais, em que a cortical externa pode mascarar a qualidade óssea de partes internas do osso.

Os primeiros estudos utilizando a TC aplicada especificamente aos tecidos dentários datam de 1990, visto que até então as atenções para o uso desta técnica no campo da Odontologia eram voltadas apenas para a ATM e implantodontia. A maioria desses estudos está relacionada a dentes impactados: seu posicionamento (especialmente a inclinação vestíbulo-lingual) e diagnóstico de reabsorções dos dentes adjacentes.

Alguns autores evidenciam a superioridade da TC na detecção de reabsorções dentárias associadas a dentes impactados, quando essa técnica foi comparada à radiografia panorâmica e à tomografia convencional. A TC facilita o tratamento de caninos impactados, especialmente quando os dentes estão muito oblíquos no arco, reduzindo o tempo dedicado aos exames complementares, pois fornece informações precisas quanto à localização e posicionamento dos referidos dentes. E ainda, as reabsorções dos incisivos adjacentes, em particular aquelas localizadas nas superfícies vestibular e palatina, são mais bem visualizadas. Alguns autores sugerem que a TC aumenta em 50% a detecção de reabsorções radiculares em incisivos adjacentes a caninos superiores com erupção ectópica. A presença de artefatos adjacentes à reabsorção radicular nas imagens tomográficas tem sido discutida.

A TC, além de identificar e delimitar a lesão, permite ao radiologista a possibilidade de reconstruções de imagens que auxiliam o cirurgião no plano de tratamento. A capacidade desta técnica em detectar a imagem de estruturas de baixa densidade pode ajudar na determinação do conteúdo de lesões (ex. sangue X massa tecidual; cisto X tumor), antes da realização de qualquer procedimento invasivo, auxiliando inclusive no estabelecimento do melhor sítio para realização da biópsia. A TC pode registrar soluções de continuidade das corticais ósseas ou a invasividade de lesões nos tecidos adjacentes. E ainda, identificar o comprometimento de linfonodos regionais, importante no estadiamento de tumores malignos. O ajuste das janelas de contraste auxilia no delineamento da extensão da lesão.