Orientações legais aos ortodontistas: confecção de prontuário clínico, atestado, receita, encaminhamento e carta de retorno - Parte 1

Sempre que, por qualquer motivo, entramos em fórums e comunidades da internet sobre ortodontia, podemos ver algum tópico falando sobre contratos. Quem se aventura a disponibilizar o seu, certamente vai ter sua caixa de correio lotada por algum tempo.

Para engrandecer a discussão e atender à demanda por informações de ordem jurídica por parte dos ortodontistas, os Doutores Luiz Renato Paranhos, Rhonan Ferreira da Silva, Fausto Bérzin, Eduardo Daruge e Eduardo Daruge Júnior realizaram um estudo com o objetivo de realizar uma revisão da literatura com o intuito de estabelecer aos cirurgiões-dentistas que exercem a Ortodontia, orientações legais para a elaboração de documentos clínicos que compõem o prontuário do paciente, desde o registro de uma adequada anamnese, confecção de atestados, receitas e encaminhamentos odontológicos. Além de manter um exame clínico detalhado e um prontuário completo, atualizado e organizado, é necessário estabelecer com o paciente, uma relação de confiança e amizade, durante todo o tratamento, sempre informando e sendo transparente nas ações.

Conclusão

Ressalta-se aqui que toda e qualquer documentação pertence ao paciente, tendo como melhor conduta a devolução da mesma ao término do tratamento, relatando a devolução por meio de um recibo discriminado, devidamente assinado pelo mesmo ou por seu responsável legal, visto que a Ortodontia, não diferente das outras especialidades, “guarda provisoriamente” toda a documentação, porém, com um volume significante, ocupando um espaço notável. Como medida preventiva, visando minimizar os riscos e colaborar na defesa de possíveis processos, o profissional deve guardar cópia de toda a documentação por cinco anos, inclusive de modelos em gesso (de estudo e de trabalho), como determina o Código de Proteção e Defesa do Consumidor.
Alguns autores sugerem a realização de escaneamento ou fotocópias dos modelos, ou filmagem (VHS), para eliminar o problema de espaço físico no acondicionamento e armazenamento dos mesmos.

Lembrando que o Art. 332 do Código de Processo Civil afirma que: “Todos os meios legais, bem como os moralmente legítimos, ainda que não especificados neste Código, são hábeis para provar a verdade dos fatos, em que se funda a ação ou a defesa”.
Durante todo o tratamento ortodôntico, deve-se estabelecer uma relação de confiança e amizade com os pacientes, sempre informando e sendo transparente nas ações, além de manter um prontuário completo com informações sempre atualizadas e organizadas. Todo e qualquer documento deve ser redigido de forma legível, linguagem simples e sem rasuras. Estas são as melhores condutas para se evitar qualquer tipo de provável complicação litigiosa.

Artigo publicado em: OrtodontiaSPO 2009;42(2):143-8. e postado no Blog Odontologia forense

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Autor: paranhos@ortodontista.com.br