Influência da expansão rápida da maxila na rizólise dos caninos decíduos usados como ancoragem

Neste artigo de 2009, publicado pela Revista Dental Press, pelos autores Omar Gabriel da Silva Filho, Rodrigo Silva Caldas, Patrícia Zambonato de Freitas, Flávio Mauro Ferrari Junior; do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais - USP / Bauru. Coordenador do Curso de Ortodontia Preventiva e Interceptiva da PROFIS - Bauru - São Paulo. Mostra um estudo radiográfico, retrospectivo e longitudinal objetivou determinar se a ancoragem do aparelho expansor fixo tipo Haas, modificado para as dentaduras decídua e mista, interfere na velocidade de rizólise e esfoliação dos caninos decíduos.

Existe um consenso na literatura e entre os ortodontistas de que a má oclusão não representa uma característica exclusiva da dentadura permanente, estando presente também nos estágios que antecedem a maturidade oclusal. A rigor, a preocupação com a questão se justifica, pois, como regra geral, a má oclusão estabelecida nos estágios precoces do desenvolvimento da oclusão, desde a dentadura decídua, não se corrige espontaneamente. Isso quer dizer que, uma vez estabelecida, a má oclusão não tratada se perpetua até a maturidade oclusal. Conclui-se, portanto, que a má oclusão está presente nos três estágios do desenvolvimento oclusal: dentaduras decídua, mista e permanente.

O aparelho expansor fixo tipo Haas, de ancoragem dentomucossuportada, representa um instrumento competente para romper as suturas maxilares de forma muito previsível, principalmente em idades precoces, quando a resistência do esqueleto facial é reduzida. No seu desenho, a estrutura metálica une os dentes posteriores do mesmo lado por intermédio de uma barra de conexão, construída com fio de aço inoxidável de 1,2mm de diâmetro. Os dois botões palatinos de resina acrílica que envolvem as barras de conexão de cada quadrante encostam-se ao palato, liberando somente as regiões das papilas gengivais e rugosidades palatinas. Unindo os dois botões de acrílico, o parafuso expansor compreende a parte ativa do dispositivo. A despeito do contato direto dos botões de acrílico com a mucosa palatina, o aparelho expansor tipo Haas não acarreta iatrogenias no palato, pelo menos nos estágios que antecedem a dentadura permanente.

Muito já foi escrito sobre os efeitos mecânicos da expansão ortopédica da maxila, elucidando os comportamentos esquelético e dentário promovidos pelo acionamento do parafuso expansor. No aspecto biológico nem tanto, pois parece consenso entre os estudiosos a reabsorção radicular externa provocada pela mecânica transversal nos dentes de ancoragem. A literatura também tem sinalizado com reações inflamatórias pulpares. Quando aplicado nas dentaduras decídua e mista, o aparelho expansor apoia-se em dentes decíduos, destinados à esfoliação espontânea decorrente da rizólise (reabsorção radicular fisiológica). O processo de reabsorção radicular nos dentes decíduos provavelmente tem sua explicação na apoptose dos cementoblastos e odontoblastos, o que explica sua ocorrência mesmo diante da ausência ou da ectopia do sucessor permanente. Obviamente, a presença do sucessor permanente tem a sua influência na velocidade do processo, especialmente no seu início. Isso significa que a rizólise dos dentes decíduos sofre influência de fatores externos ao dente.

A reabsorção radicular causada pela mecanoterapia pode levar o ortodontista a extrapolar os dados para os dentes decíduos. Quando recebem forças geradas por dispositivos mecânicos, as raízes decíduas podem ter sua reabsorção fisiológica antecipada ou acelerada. No entanto, não é o que ficou demonstrado na presente pesquisa com os caninos decíduos. A velocidade de rizólise dos caninos decíduos foi semelhante nos dois grupos de pacientes estudados, o grupo controle e o grupo submetido ao aparelho expansor fixo tipo Haas.

Link do artigo na integra via Scielo:

http://www.scielo.br/pdf/dpress/v14n5/a09v14n5.pdf

Pensamento da Semana

"Saber é compreender como é que a mais insignificante das coisas está ligada ao todo; nada existe por si só."

Émile-Auguste Chartier

1868 - 1951

Link sobre o Autor:

http://pt.wikipedia.org/wiki/%C3%89mile-Auguste_Chartier

Aquaform

Para se conseguir um perfeito ajuste em barras transpalatais, arcos linguais e aparelhos de expansão palatal são necessários modelos de transferência com 100% de precisão. Quando os parelhos não se ajustam, ortodontistas e técnicos culpam-se um ao outro. O problema é sempre a transferência da banda para o modelo. Aquaform resolve facilmente e consistentemente este problema.

Muitos ortodontistas simplesmente colocam as bandas molares na impressão de alginato. Outros colocam cera ou fio no alginato para manter a posição da banda. Estas técnicas são incorretas, pois freqüentemente as bandas movem-se quando a impressão é passada para o gesso. Uma excelente técnica de transferência anteriormente utilizada empregava uma combinação de impressões. Porém, enquanto esta idéia era boa, a combinação era frágil e freqüentemente fraturava, inviabilizando o modelo.
Substitua esta impressão frágil pelas técnicas do Aquaform, tendo um material de referência superior com risco zero de fratura. O passo 7 mostra a combinação perfeita entre banda x Aquaform, onde a impressão no alginato é precisa e nenhum método de retenção adicional é utilizado.
Com Aquaform você sempre faz modelos de transferência perfeitos! (segundo a OrthoSource do Brasil)

Instruções de uso:
1. Ajuste bem as bandas já com os tubos soldados.

2. Coloque o Aquaform em água quente (não fervente,
cerca de 80º C) por 20 segundos. Retire e amasse-o com os
dedos até que a cor esteja uniforme.

3. Pressione o Aquaform sobre o tubo, superfície oclusal,
sobre a banda, superfície lingual. Use jato de ar para esfriar.


4. Molde com o alginato.


5. Remova o modelo de alginato. O Aquaform permanecerá
sobre as bandas nos dentes do paciente.


6. As bandas cobertas pelo Aquaform são facilmente retiradas
dos dentes como uma única unidade.
7. As bandas cobertas pelo Aquaform são assentadas com
precisão no modelo de alginato sem qualquer retenção
adicional.
8. A partir do modelo de alginato faça o modelo de
transferência.

9. Coloque o modelo de transferência com as bandas
cobertas de Aquaform dentro de uma tigela com 2,5 cm de
água muito quente por 20 segundos. Retire o Aquaform das
bandas.
10. O Aquaform foi retirado das bandas. As bandas estão
perfeitamente posicionadas no modelo de transferência.
11. Monte e/ou solde seu suporte (barra transpalatal) no
modelo de transferência.
12. A barra encaixará perfeitamente nos dentes.



Texto e imagens do manual cedido pela OrthoSource:

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http://www.orthosource.com.br/orthosource/manuais/aquaform.zip

Forças intermitentes podem ser convenientes no tratamento ortodôntico

Neste artigo de 2006, publicado pela Revista Dental Press, Pelo autor Prof. Dr. Alberto Consolaro; Professor Titular em Patologia Bucal pela Faculdade de Odontologia de Bauru - FOB-USP - São Paulo. Motra a importâcia da aplicação de forças no tratamento Ortodontico.

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Interromper a ação de uma força ortodôntica contínua e dissipante para novamente aplicá-la nos mesmos dentes, depois de um período de tempo, pode ser necessário e/ou inevitável, mas também pode ser optativo.

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Em casos de traumatismos, quebras de aparelhos fixos, descolagem e outros tipos de acidentes é inevitável que por, pelo menos, alguns minutos, horas ou até dias ocorra a interrupção da força contínua, constante ou dissipante. Em casos de problemas periodontais, alterações endodônticas, fraturas coronárias e outras situações, em que para o profissional atuar deve-se remover o aparelho ou desativar a força aplicada, a interrupção é necessária.

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Nos aparelhos fixos, o uso de elásticos e de miniimplantes propicia a oportunidade de aplicar forças contínuas que podem sofrer períodos de interrupção, sem a remoção dos mesmos. Estas interrupções são freqüentemente denominadas períodos de inativação ou de repouso.

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Há alguns anos, atrás o uso de aparelhos extrabucais era generalizado e os períodos de inativação das forças eram comuns, quando removidos para atividades escolares e lazer. A colaboração do paciente era fundamental, mas muitas vezes não era obtida.

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Em syllabus de 1975, Andrews sugeriu um período mínimo de 10h para ativar a reabsorção óssea pelos clastos na superfície do alvéolo, durante a movimentação dentária induzida sob forças constantes. A eliminação do estresse mecânico pela suspensão da força, mesmo após um curto período de tempo, seria suficiente para interromper a atividade clástica. Uma nova aplicação de forças requeriria uma retomada do processo desde o seu início.

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A “teoria das 10 horas” formulada por Andrews determinou clinicamente a necessidade do uso contínuo de aparelhos ortodônticos removíveis, se o objetivo fosse a movimentação dentária. Por outro lado, a teoria das 10h dá suporte à ancoragem temporária na intercuspidação, como o uso alternado de elásticos intermaxilares nos dentes antagonistas na finalização de casos clínicos, movimentando apenas os dentes de interesse, sem efeitos colaterais indesejáveis nos demais dentes que não se quer movimentar.

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Apesar de amplamente difundida, a “teoria das 10 horas” só foi microscopicamente estudada em 1996, quando Cuoghi, em sua tese de doutorado em macacos, quantificou a movimentação dentária nas primeiras 24h e estudou microscopicamente os fenômenos teciduais induzidos, para esclarecer a conveniência do uso clínico de forças contínuas ou intermitentes. Sob força contínua dissipante analisou-se a movimentação depois de 5, 10, 15, 20 e 25h. Na situação de força contínua intermitente os períodos foram: 10h de força com 5h de repouso, 10hF/10hR, 10hF/5hR/5hF e 10hF/5hR/10hF.

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Os resultados nas primeiras 25 horas revelaram que:

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a) a movimentação dentária induzida atingiu seu pico máximo após 10h de força contínua dissipante;

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b) nos períodos de 10, 15, 20 e 25h as movimentações dentárias não apresentaram diferenças significantes, pois permaneceram no mesmo patamar das 10h de movimentação;

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c) as forças contínuas sem períodos de repouso proporcionaram maiores movimentações. Após 10h de força contínua dissipante e repouso de 5h, a quantidade de movimentação foi menor nas reativações em períodos de 5 e 10h de força.

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As conclusões foram:

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1. Para uma movimentação dentária efetiva, as forças devem ser contínuas. Os períodos de repouso devem ser mínimos e a interrupção da força não favorece a movimentação dentária;

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2. Nas primeiras 20h, microscopicamente sem alterações ósseas, a movimentação ocorreu pela compressão do ligamento e pela deflexão óssea e não pela ação de células clásticas e conseqüente reabsorção óssea alveolar;

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3. A deflexão óssea nos lados de pressão e tensão está intimamente relacionada com a pressão radicular e o estiramento das fibras periodontais.

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No trabalho em macacos de Cuoghi pode-se ver que as superfícies radiculares em nenhum momento das primeiras 20 horas de movimentação apresentaram reabsorções dentárias, mesmo quando microscopicamente analisadas. Os cementoblastos que apresentavam-se eliminados pela pressão, após 5 e 10 horas de repouso, estavam substituídos e reposicionados com morfologia muito parecida a de um dente sob condições de normalidade, sem movimento dentário.

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Link do artigo na integra via Dental Press:

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http://www.dentalpress.com.br/cms/wp-content/uploads/2008/04/controversia_v5n5.pdf

Avaliação e mensuração da sutura palatina mediana por meio da radiografia oclusal total digitalizada em pacientes submetidos à expansão rápida maxilar

Neste artigo publicado em 2009, pela Revista Dental Press, pelos autores Sandra Maria Nobre David, Julio Cezar de Melo Castilho, Cristina Lucia Feijó Ortolani, Antonio Francisco David, Luiz Roberto Coutinho Manhães Junior, Roberto Hiroshi Matsui; da área Radiologia Odontológica, Unesp / São José dos Campos; da disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia da UNIP – Unidades Campinas e São Paulo.; do curso de especialização em Ortodontia de UNIP – Unidade Campinas e do mestrado da UNIP – Unidade São Paulo. Teve como objetivo avaliar e mensurar a sutura palatina mediana por meio de radiografias oclusais totais de maxila digitalizadas, antes e depois da sua disjunção.

A sutura palatina mediana pode ser aberta a uma extensão suficiente para causar um alargamento significativo da maxila no sentido transversal, fazendo parte de um procedimento ortopédico/ortodôntico.

Existem inúmeros trabalhos publicados a respeito da abertura da sutura palatina mediana, bem como de todas as suturas circum-maxilares, após o procedimento mecânico funcional de aparelhos que propiciam esse resultado.

Na primeira referência ao procedimento de abertura da sutura palatina mediana que Haas executou, em um indivíduo do gênero feminino de 14 anos de idade, ele adaptou um dispositivo com um parafuso transversalmente à abóbada palatina, cujas extremidades forçavam o primeiro e o segundo pré-molares de um lado e apenas o segundo pré-molar do outro lado. A paciente foi orientada a girar o parafuso duas vezes ao dia e, ao final de duas semanas, a maxila foi alargada, deixando um diastema entre os incisivos centrais superiores.

Haas, em uma amostragem de três pacientes e observações clínicas em mais de 80 casos submetidos à expansão da sutura palatina mediana, notou que essa se separa, surgindo um diastema entre os incisivos centrais superiores.

Iseri et al. avaliaram o efeito biomecânico da expansão rápida da maxila sobre o complexo craniofacial, utilizando um modelo tridimensional de elementos finitos (MEF) do esqueleto craniofacial. A definição do MEF tridimensional foi baseada em uma leitura de tomografia computadorizada (TC) do crânio de um indivíduo do gênero masculino com 12 anos de idade. As fotos da TC foram digitalizadas e convertidas no modelo de elementos finitos por meio de um procedimento desenvolvido para esse estudo. A estrutura final compreendeu 2.270 elementos densos, em forma de concha, com 2.120 nódulos. A resposta mecânica, considerando-se o deslocamento e a resistência de Von Mises, foi avaliada expandindo-se a maxila mais de 5mm em ambos os lados. Pela vista oclusal, as duas metades da maxila estavam separadas, quase de forma paralela, durante as expansões de 1,3 e 5mm. Observou-se uma expansão maior na área dentoalveolar e um decréscimo gradual nas estruturas superiores A largura do assoalho da cavidade nasal aumentou notadamente. Entretanto, a parte posterossuperior da cavidade nasal movimentou-se levemente para medial. Não foi observado deslocamento nos ossos parietal, frontal e occipital. Foram observados altos níveis de resistência nas regiões dos caninos e dos molares superiores, na parede lateral da cavidade nasal inferior, e nos ossos nasais e zigomáticos, com uma concentração de resistência mais elevada nas lâminas pterigoides do osso esfenoide na região próxima à base craniana.

Jafari, Shetty e Kunar, com o objetivo de analisar os padrões de distribuição de tensão dentro do complexo craniofacial durante a ERM, geraram um modelo de elementos finitos de um crânio humano jovem, usando dados copiados de tomografias computadorizadas de um crânio seco. O modelo foi, então, submetido a uma expansão da maxila, simulando a situação clínica. O padrão tridimensional de deslocamento e distribuição de tensão foi então analisado. O deslocamento lateral máximo foi de 5,313mm na região dos incisivos centrais superiores. As porções inferiores das lâminas pterigoides também foram deslocadas lateralmente. As lâminas pterigoides próximas à base do crânio sofreram um deslocamento mínimo. O deslocamento máximo para a frente foi de 1,077mm, observado na região da borda anteroinferior do septo nasal.

A sutura palatina mediana pode ser aberta, por meio de disjuntores, no sentido transversal, fazendo parte de um procedimento ortopédico/ortodôntico. Essa abertura já foi descrita por diversos autores e os resultados do presente estudo também a confirmam, nas regiões avaliadas.

A abertura do diastema entre os incisivos centrais superiores foi bem evidenciada em nossos resultados, com uma média inicial de 0,47 ± 0,55mm e após a disjunção de 1,36 ± 0,81mm, verificando-se uma diferença estatisticamente significativa entre elas (p-valor = 0,001) para o intervalo de confiança de 95%, concordando com os trabalhos de Haas, Jafari, Shetty e Kunar.

Essa abertura do diastema entre os incisivos centrais superiores foi, para a análise do valor relativo (%) de abertura do diastema, uma abertura favorável de 69,38%, não alcançando a totalidade devido à presença de alguns pacientes adultos fazendo parte da amostra, nos quais houve certa dificuldade na obtenção da abertura da sutura palatina mediana. Isso vem de encontro à opinião de Biederman, que relatou que o fator idade deve ser considerado no tratamento com expansão rápida maxilar. Depois da fusão dos ossos esqueléticos (sinostoses), o prognóstico torna-se precário e é provável que todas as suturas faciais sejam envolvidas, em maior ou menor grau, sendo que as mais importantes são a palatina mediana, a frontonasal, a zigomatomaxilar e a zigomatotemporal, nessa ordem, enquanto as respostas teciduais variam com a idade do paciente.

Link do artigo na integra via Scielo:

http://www.scielo.br/pdf/dpress/v14n5/a10v14n5.pdf

Pensamento da Semana

"Os grandes espíritos sempre tiveram que lutar contra a oposição feroz de mentes medíocres."

Albert Einstein

1879-1955


Link sobre o autor:

http://pt.wikipedia.org/wiki/Albert_Einstein

PREVALÊNCIA DE CANINOS E MOLARES INCLUSOS E SUA RELAÇÃO COM A REABSORÇÃO RADICULAR

Neste artigo de 2003, publicado pela Revista de biociência, pelas autoras Silvana Crozariol e Sandra Márcia Habitante; do Departamento de Odontologia da Universidade de Taubaté - São Paulo. Teve como objetivo o estudo para avaliar a prevalência de dentes inclusos e a presença ou não de reabsorções externas.

O estudo dos caninos inclusos tem grande importância na odontologia, uma vez que o sucesso do tratamento depende do diagnóstico precoce para a instituição da correta conduta terapêutica, porém, apesar da importância deste assunto, poucos trabalhos foram encontrados na literatura.

Howard (1972) na tentativa de localizar com precisão o canino deslocado em três dimensões e estabelecer a presença ou não da reabsorção radicular solicitou radiografias periapicais, oclusal, telerradiografia de perfil e póstero-anterior do crânio. A amostra consistiu de 52 pacientes com canino deslocado, destes, 45 casos não apresentaram reabsorção radicular. Os pacientes que apresentaram reabsorção radicular tinham idade entre 11 e 16 anos, sendo dois meninos e cinco meninas. Foi considerada reabsorção radicular quando havia perda do contorno apical, ou seja, a raiz tinha uma forma côncava ou plana, e quando havia perda da extensão radicular. O autor concluiu, que o potencial de reabsorção presente nos dentes anteriores poderia aumentar com a idade e poderia ser acelerada pela irritação apical a partir de vários casos. Foi provado então, que a presença de um dente inerrupto na proximidade do vértice da raiz de um incisivo pode constituir uma irritação.

Silva Filho et al. (1994) comentaram que a etiologia de retenção dos caninos é multifatorial, como fatores gerais as principais causas são fatores hereditários, distúrbios endócrinos e síndromes com malformação craniofaciais e, como causas locais, citaram o fato de possuírem um trajeto de irrupção longo e tortuoso, e serem

um dos últimos dentes, por mesial dos primeiros molares, a irromper na cavidade bucal; a falta de espaço no arco dentário; os distúrbios na seqüência de irrupção dos dentes permanentes; o trauma dos dentes decíduos; a agenesia dos incisivos laterais permanentes; a má posição do germe dentário; a dilaceração radicular e a anquilose dos caninos permanentes; a retenção prolongada ou a perda prematura do Canino decíduo predecessor; a presença de cistos; tumores ou supranumerários na região, servindo como obstáculo e a fissura alveolar.

Garib et al. (1999) comentou que a prevalência de retenção variou de 0,9 a 2,5% com menor freqüência unilateralmente; em 75 a 95% dos casos no sexo feminino, duas a rês vezes mais que no sexo masculino; e por palatino, em 60 a 80% dos casos. Quanto ao prognóstico, comentaram que o reposicionamento era mais favorável nos casos de rizogênese incompleta. Porém esse tratamento envolve alguns riscos como, por exemplo,

a anquilose, a descoloração, a necrose pulpar, a reabsorção radicular, a recessão gengival e a deficiência da mucosa queratinizada no dente retido e nos dentes adjacentes.

As causas da reabsorção constituem-se um assunto controverso e pouco discutido,desse modo existem várias opiniões como a de Howard (1972) que comentou que a reabsorção dos dentes inclusos ou dos adjacentes ocorria devido à presença de inflamação ou ao aumento da idade. Assertiva essa que foi comprovada por Azaz e Shteyer (1978) e Sasakura (1984) que analisaram 252 dentes inclusos e destes 31 apresentavam a reabsorção em decorrência de bolsa periodontal, dentes adjacentes não vitais, irritação da dentição e causas idiopáticas.

No presente trabalho verificou-se a reabsorção em 30% dos casos que estavam relacionados com causas idiopáticas, uma vez que os pacientes apresentaram boas condições de saúde e não tinham histórico de trauma alveolar. Porém, Silva Filho (1994) comentou que as causas das reabsorções são multifatoriais. Considerando a idade, neste trabalho, o índice maior de dentes caninos e molares inclusos ocorreu em

pacientes de 12 a 33 anos de idade com 82,35% do total, dos 34 aos 44 anos de idade em 11,76% e dos 45 aos 55 anos de idade em apenas 5,88%, portanto, decrescendo com o avançar da idade. Sasakura et al. (1984); Howard (1972) e Ericsson e Kurol (1987) também encontraram resultados semelhantes.

A maior incidência de dentes inclusos em pacientes de 10 a 33 anos de idade, provavelmente ocorreu porque o paciente deve extrair esses dentes ou movimentá-los ortodonticamente, sendo assim em idades avançadas somente são detectados quando não são tratados.

Quanto ao sexo, neste trabalho encontramos maior incidência no sexo feminino. Dado esse que também foi encontrado por Howard (1972), Ericsson e Kurol (1987), Garib et al. (1999), discordando apenas de Nitzan, Keren e Marmare (1981) em que o índice de dentes inclusos foi maior no sexo masculino.

Já quanto ao dente, foram encontrados 1,08% de caninos e 0,76% de terceiros molares, resultado esse que concordou com os dados obtidos por Turner e Bedi (1996).

Diante dos resultados obtidos e através da metodologia empregada, foi lícito concluir que:

􀀀 A freqüência maior de dentes inclusos ocorreu nos caninos (1,08%);

􀀀 O sexo feminino apresentou maior freqüência de dentes inclusos (70%);

􀀀 A idade que apresentou maior índice de dentes inclusos foi dos 12 aos 33 anos (82,35%);

􀀀 A reabsorção no próprio dente ocorreu em 10% dos casos examinados, enquanto que no dente adjacente foi de 20%.

Link do artigo na integra via Periodicos UNITAU:

http://periodicos.unitau.br/ojs-2.2/index.php/biociencias/article/view/95

Tratamento da Classe lll em adultos utilizando aparelho extra-bucal J-Hook no arco mandibular

Neste artigo a ser publicado em 2010, pela Angle Orthodontist, pelos autores Yasuko Kuroda; Shingo Kuroda; Richard G.Alexander; Eiji Tanaka; do Department of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, University of Tokushima Graduate School of Oral Sciences, Tokushima, Japão e do Department of Orthodontics, Baylor College of Dentistry, Dallas, Texas. Mostra a ação do J-Hook aparatoloia extrabucal com excelentes reultados na compensação da classe III.

Este estudo foi realizado com o intuito de avaliar os efeitos do tratamento do aparelho extra-bucal J-Hook com puxada alta no arco dentário inferior em pacientes Classe III.

Quatorze pacientes ma-oclusão de Classe III e ângulo ANB inferior a 1,0 graus, foram tratados com J-Hook com puxada alta no arco inferior. Utilizando telerradiografias em norma lateral e modelos de gesso obtidos antes do tratamento (T1), após o tratamento ativo (T2), e após o período de retenção (T3), os resultados do tratamento foram analisados.

A borda incisal do incisivo central inferior foi movido em média de 1,2 mm para lingual e 1,7 milímetros ao oclusal entre T1 e T2. O eixo do incisivo inferior 4º de inclinação para lingual. A cúspide do primeiro molar inferior movido 1,5 milímetros para o distal e o ápice da raiz movido 2,0 milímetros para mesial. Angulações Molar foram levados a 9.8º para o distal. O plano oclusal sofreu 4.5º rotação anti-horário. A largura média intermolares aumentou 1,5 mm em média. A Comparação dos registros entre T2 e T3 mostraram alterações mínimas.

O movimento Distal da arcada dentária com J-Hook foi claramente demonstrado, confirmando que a aplicação com aparelho extra bucal com puxada alta no arco inferior foram eficazes para a melhora da oclusão Classe III.


Link do artigo na integra via Angle Orthodontist:

http://www.angle.org/doi/abs/10.2319/041609-218.1

Planejamento digital em cirurgia ortognática: precisão, previsibilidade e praticidade

Neste artigo de 2006, publicado pela Revista Dental Press, pelos autores Eduardo Sant’Ana, Laurindo Zanco Furquim, Moacyr Tadeu Vicente Rodrigues, Érika Uliam Kuriki, Angelo José Pavan, Edevaldo T. Camarini, Liogi Iwaki Filho; da disciplina de Cirurgia da FOB-USP- Bauru, da Disciplina de Ortodontia da UEM- Maringá, Mestrado em Estomatologia da FOB-USP-Bauru, do Serviço de Urgência Odontológica da FOB-USP- Bauru e da disciplina de Cirurgia da UEM- Maringá. Procura evidenciar pontos importantes na análise clínica e na predicção digital, e apresentar um caso clínico, cujo tratamento foi executado seguindo as linhas mais modernas em termos de análise facial e planejamento cirúrgico digital.

A cirurgia ortognática é considerada atualmente um procedimento altamente viável e coadjuvante na resolução dos casos envolvendo deformidades dentofaciais em adultos. Isto se deve aos avanços promissores nesta área, que possibilitaram tanto a simplificação das técnicas cirúrgicas, com menor desconforto pós-operatório aos pacientes, quanto ao planejamento ortodôntico-cirúrgico mais padronizado e conseqüentemente mais preciso.

A análise de tecido mole, ao lado dos modelos de estudo e da cefalometria, tornou-se indispensável para o diagnóstico das deformidades dentofaciais, já que um tratamento baseado somente em grandezas cefalométricas pode criar resultados indesejáveis.
Arnett e Bergman apresentaram Facial Keys to orthodontic and treatment planning como uma análise clínica facial tridimensional empregada tanto no diagnóstico Ortodôntico, como no planejamento de casos cirúrgicos.

Para a realização da análise cefalométrica de tecido mole (ACTM), o paciente deve ser examinado clinicamente na posição natural da cabeça (PNC), com os côndilos assentados na fossa articular (RC) e com os lábios relaxados. Esta postura é imperativa para confiabilidade e padronização da análise cefalométrica que se se -
guirá. Esta análise cefalométrica (ACTM) não pode ser utilizada sem suporte clínico, necessitando de análise facial para complementar e elucidar dados cefalométricos. A análise facial deve enfatizar as estruturas do terço médio da face que não se mostram na análise cefalométrica convencional; em particular podemos enumerar a rima
infra-orbitária, região subpupilar e contorno da base alar como importantes indicadores da posição ântero-posterior da maxila.

Outro ponto de extrema importância para este tipo de análise é a chamada True Vertical Line, subnasal verdadeira ou linha vertical verdadeira (LVV). Esta linha, que na maioria dos casos passa pelo ponto subnasal, é perpendicular ao plano horizontal na posição natural da cabeça. T oda relação é estabelecida por meio das distâncias que pontos em tecido mole assumem em relação à vertical verdadeira. As movimentações em tecido duro repercutem impreterivelmente em alterações no perfil mole e ocorrem até que se estabeleça o equilíbrio entre as bases ósseas e, simultaneamente, a harmonia facial. A espessura de tecido mole, em conjunto com os
fatores dentoesqueléticos, controla amplamente o equilíbrio estético do terço inferior da face.

A partir dos conceitos levantados e da literatura pertinente, podemos verificar que as etapas para o planejamento e execução de uma cirurgia ortognática são extremamente delicadas e diretamente interrelacionadas. Com a predicção digital, têm-se melhores condições de padronização, precisão e previsibilidade ao tratamento
cirúrgico. Desta forma, uma análise facial criteriosa e detalhada, associada à uma predicção e cirurgia de modelos precisa, poderão levar a resultados previsíveis.


Link do artigo na integra via Dental Press:

http://www.dentalpress.com.br/cms/wp-content/uploads/2009/04/v05n0206a07.pdf

Alterações na dimensão transversal pela expansão rápida da maxila

Neste artigo de 2009, publicado pela Revista Dental Press, pelo Autor Dr. Roberto Mario A. Lima Filho; Doutor em Ortodontia pela UFRJ. Pós-graduado em Ortodontia pela Universidade de Illinois em Chicago – EUA. Diplomado pelo American Board of Orthodontics. Membro da Edward H. Angle Society of Orthodontists. Presidente Fundador do Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial. Mostra que a expansão ortopédica da maxila vem atraindo cada vez mais a atenção da comunidade científica devido, principalmente, à sua aplicação e capacidade de alterar o crescimento craniofacial em diversas situações clínicas.

As deformidades transversais fazem parte das alterações dentofaciais encontradas pelo ortodontista.Dentre elas, a mais comum é a deficiência maxilar transversal. O tratamento comumente empregado nesses casos é a expansão rápida da maxila (ERM) – método de alteração ortopédica do crescimento craniofacial utilizado em diversas situações clínicas. Esse procedimento consiste na a plicação de força à maxila através dos dentes, expandindo a sutura palatina mediana e, consequentemente, a maxila.

Embora essa deformidade seja um dos problemas esqueléticos que mais sequelas pode causar na região craniofacial, é também a que melhor se adapta às alterações ortopédicas, quando comparada às outras regiões do complexo craniofacial, após o tratamento.

As deficiências maxilares transversais observadas pelo clínico em pacientes que buscam tratamento ortodôntico manifestam-se, tipicamente, pela mordida cruzada unilateral ou bilateral. Existem casos com essa deficiência que não apresentam mordida cruzada posterior, nos quais a oclusão é aparentemente normal, mas há compensação pela inclinação axial dos dentes superiores para vestibular e dos inferiores para lingual.

As deficiências maxilares transversais, se não identificadas no exame clínico e não definidas no diagnóstico, conduzem a diversas manifestações encontradas no dia a dia, como hipoplasia maxilar, crescimento facial assimétrico, posicionamento e desvio funcional da mandíbula, estética dentofacial comprometida, respostas periodontais adversas e outros problemas funcionais decorrentes da constrição maxilar.

A ERM tem sido usada por mais de um século para o tratamento da constrição maxilar e, embora existam muitas publicações sobre esse método, praticamente todas tratam de reações que ocorrem no complexo maxilar. Muito pouco tem sido publicado sobre as alterações que ocorrem na dentição mandibular sob a influência da expansão maxilar.

Problemas associados com a posição dos dentes na mandíbula são mais difíceis de tratar clinicamente, uma vez que a estrutura mandibular é altamente resistente e, portanto, menos suscetível às forças ortodônticas e ortopédicas aplicadas durante
o tratamento. Movimentos dentários, com exceção do deslocamento de dentes em locais de extração, limitam-se principalmente às inclinações ou às rotações, sendo influenciados por diferenças na estrutura óssea entre o processo alveolar e a base apical mandibular.

O apinhamento dentário pode ser definido como uma discrepância na relação entre o tamanho dos dentes e o tamanho dos maxilares, resultando em quebra de contato e rotação dos dentes. Howe, McNamara e O’Connor, estudando 50 pacientes com apinhamento e 54 sem, verificaram que não houve diferença significativa no tamanho
dos dentes entre os grupos. Por outro lado, esse estudo revelou diferença significativa de 5 a 6mm na largura do arco. Esses resultados indicam que o tamanho e o perímetro do arco parecem ser mais importantes, na etiologia do apinhamento
dentário, do que o tamanho dos dentes.

Existem muitos casos de deficiência maxilar transversal em que os dentes posteriores estão compensados, ou seja, os inferiores inclinados para lingual e os superiores para vestibular. A melhor opção para a correção dessa anormalidade é a ERM, que move as raízes dos dentes posterossuperiores para posições mais adequadas.

Corrigindo-se apenas a mordida cruzada dentária não se atinge o objetivo principal do tratamento ortopédico, que é estabelecer uma relação mais favorável entre as bases dentárias. Quando isso ocorre, os dentes posterossuperiores devem sempre estar sobre-expandidos, produzindo tendência à mordida cruzada vestibular. A relação ideal é manter contato entre as cúspides linguais dos dentes posterossuperiores com as cúspides vestibulares dos posteroinferiores.

Em casos de deficiência maxilar transversal, a projeção dentária lateral é insuficiente para preencher os cantos do sorriso, ou seja, a dentição não se estende até as comissuras labiais. Sarver empregou o termo espaço negativo para descrever as sombras que aparecem nos cantos da boca, durante o sorriso, em pacientes portadores
de maxila estreita e cônica. Esse conceito, em termos protéticos, é chamado de corredores bucais. Não é seguro extrair dentes para resolver o problema de apinhamento em pacientes com espaço negativo, pois a possibilidade de melhorar o
problema estético seria diminuída.

Quando as proporções entre a maxila e a mandíbula estão alteradas entre si, ou em relação ao crânio, observa-se deformidades dentofaciais. Essas deformidades podem ocorrer, na maxila e/ou mandíbula, nas três dimensões do espaço, mas frequentemente
ocorrem no plano anteroposterior, manifestando-se como má oclusão de Classe II.

Trabalhos recentes sugerem que a má oclusão de Classe II está relacionada à deficiência em largura da maxila. Essa deficiência ocorre em crianças antes dos seis anos de idade, e a abertura da maxila atrésica é fundamental para a correção esquelética definitiva dessa má oclusão e prevenção de crescimento protrusivo.

No tratamento ortodôntico é fundamental que os elementos funcionais e estéticos das relações dentárias e esqueléticas que necessitam de correção sejam reconhecidos. O diagnóstico correto e individualizado para cada paciente possibilita a elaboração de um tratamento mais apropriado. A expansão ortopédica da maxila vem atraindo, cada vez mais, a atenção da comunidade científica, devido principalmente à sua aplicação e capacidade de alterar o crescimento craniofacial em diversas situações clínicas. Esse tipo de intervenção ortopédica possui grande utilidade terapêutica, pois sua aplicação em diversas anormalidades apresenta maior versatilidade quando comparada aos aparelhos de modificação de crescimento disponíveis atualmente para o tratamento ortodôntico.


Link do artigo na integra via Scielo:

http://www.scielo.br/pdf/dpress/v14n5/a18v14n5.pdf

Pensamento da Semana

"O conhecimento leva à unidade, assim como a ignorância à diversidade."

(Shri Ramakrishna)

1836 -- 1886


Link sobre o autor:

http://pt.wikipedia.org/wiki/Ramakrishna

Genético e hereditário versus reabsorção dentária: cuidados interpretativos são importantes

Neste artigo de 2003, pela Revista Dental Press, pelo Autor Prof. Dr. Alberto Consolaro, Professor Titular em Patologia Bucal pela Faculdade de Odontologia
de Bauru - FOB-USP - São Paulo. Mostra mais uma bela reflexãodo Dr. Consolaro sobre reabsorções radiculares.

A palavra “genético” representa um adjetivo atribuído ao que está relacionado com os genes. Os genes são informações completas registradas nos cromossomos dos núcleos celulares. Vamos fazer uma analogia para entendermos com propriedade e profundidade, mas sempre com simplicidade.

Os genes podem ser comparados a receitas agrupadas em um livro, ou melhor em um cromossomo. Cada célula humana tem 23 pares de livros de receitas em seu núcleo. Cada um destes livros de receitas está constituído por um material conhecido como DNA; o livro clássico seria de papel. Quando alguma estrutura precisa que a célula realize uma determinada função, ou produza algo, libera-se um mediador para
atuar em seus receptores de superfície ou “ouvidos bioquímicos”. Internamente esta
célula modifica-se para abrir um dos livros ou cromossomos na página em que está a
receita, ou a informação, revelando bioquimicamente o que deve ser executado. Assim
cumpre-se a ordem recebida.

Para o gene ativado determinar a função, deve-se disponibilizar para a célula o material necessário ou substrato. Continuando a analogia do livro de receitas, para
fazer o bolo deve-se ter disponíveis os ingredientes. Na célula estes ingredientes seriam enzimas, aminoácidos, peptídeos, proteínas, pH adequado, etc.

Um gene pode ser ativado por muitos mediadores. Uma receita ou uma função pode ser requerida por muitos mediadores; em outras palavras, vários mediadores ou pessoas podem solicitar a feitura de um bolo. Se um mediador não induzir, outros irão fazê-lo. Tal como alguns bolos, alguns genes ou receitas são muito específicos, mas a maioria dos fenômenos pode ser induzida por vários mediadores.

A maior ou menor produção de um destes mediadores na movimentação dentária está relacionada com um maior estímulo n as células periodontais, promovido pelo estresse e inflamação em função das forças aplicadas.

Atribuir conotação hereditária às reabsorções dentárias a partir de estudo genético de um destes mediadores envolvidos e diagnosticadas em radiografias cefalométricas e panorâmicas em incisivos superiores pode representar um equívoco e colocar em
cheque a credibilidade de autores e periódicos que o publicam. E isto aconteceu recentemente em uma das melhores revistas mundiais de Ortodontia!


Link do artigo na integra via Dental Press:

http://www.dentalpress.com.br/cms/wp-content/uploads/2008/01/controversia-ok.pdf

O tratamento da Classe III – revisão sistemática – Parte I. Magnitude, direção e duração das forças na protração maxilar

Neste artigo de 2009, pulicado pela Revista Dental Press, pelos autores Anna Paula Rocha Perrone, José Nelson Mucha; Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela PUC-RJ e  Doutor em Ortodontia e professor titular de Ortodontia na UFF, Niterói - Rio de Janeiro. Sintetizam as informações relativas à magnitude, direção e tempo diário da aplicação das forças, por meio de uma revisão de literatura sistemática.

A etiologia multifatorial e a dificuldade de prever o padrão de crescimento do complexo craniofacial contribuem para que o tratamento da Classe III seja desafiador. Essa pode ser caracterizada pelo retrognatismo maxilar, prognatismo mandibular ou a combinação de ambos. Entretanto, a retrusão da maxila foi considerada a situação mais comum. Uma pesquisa realizada em latinos mostrou sua incidência em 5% da população estudada, a qual variou de 3,3% a 4,4% na população brasileira. Em estudos na população asiática, observou-se uma incidência maior, variando de 9% a 19%, sendo sua prevalência em torno de 16,7% em pacientes coreanos.

Várias são as possibilidades de tratamento para a Classe III. Todavia, a maioria dos autores são unânimes em considerar a protração maxilar associada ou não à expansão palatina rápida como a melhor terapia para os pacientes em fase de crescimento.

Diferentes tipos de dispositivos utilizados como ancoragem extrabucal para protração maxilar já foram descritos na literatura, como: máscara facial tipo Delaire, máscara facial tipo Petit, máscara facial de Turley e Sky Hook, entre outros.

Desde 1960, trabalhos têm sido realizados para verificar a possibilidade da movimentação da maxila. Em 1977, um estudo em macacos mostrou ser possível movimentar a maxila no sentido anterior por meio da aplicação de força extrabucal.

A magnitude, a direção do vetor da força aplicada e a quantidade de horas de uso durante o dia são extremamente importantes para o sucesso da terapia com protração maxilar. Uma inclinação inferior a 20º em relação ao plano oclusal promoveria uma rotação da maxila no sentido anti-horário. Para alguns autores, a direção da força deveria ser horizontal ou levemente inferior, de acordo com o grau de sobremordida do paciente. Estudos em crânio seco indicaram que uma força aplicada acima do plano de Frankfurt produz uma rotação posterior da maxila. A força aplicada e a quantidade de horas de uso são um tema também controverso na literatura, pois existe um número grande de combinações entre a magnitude da força e o tempo de utilização do dispositivo.

O tratamento da Classe III com protração maxilar tem sido bastante relatado na literatura porém a maioria dos trabalhos não identifica claramente a magnitude, a direção da força e o tempo de utilização do aparelho para obter-se a correção adequada desse problema. Nessa revisão sistemática, uma cuidadosa pesquisa da literatura foi realizada para encontrar estudos primários nos quais esses fatores fossem abordados.

Nos estudos selecionados, a magnitude mínima da força recomendada foi de 215g e a máxima foi de 800g. A magnitude média determinada no presente trabalho foi de 447,8g, estando condizente com a maioria das recomendações dos demais estudos.

Em todos os estudos selecionados, os autores demonstraram preocupação em evitar rotações indesejáveis da maxila durante o processo de protração maxilar. A direção do vetor de força para frente e para baixo apresentou inclinação mínima de 20 graus e máxima de 45 graus em relação ao Plano Oclusal. A inclinação média determinada neste trabalho foi de 27,5º em relação ao Plano Oclusal, semelhante com a recomendação da maioria dos estudos.

A quantidade de horas diárias de uso do aparelho de protração maxilar recomendada nos estudos foi de 10 horas/dia a 22 horas/dia. A média de horas/dia calculada no presente trabalho foi de 15,2 para o uso do aparelho, exatamente como recomendado por Pangrazio-Kulbersh, Berger, Kersten e Pangrazio-Kulbersh et al.

A protração maxilar, associada ou não à disjunção da sutura palatina mediana, é a terapia mais recomendada pelos autores para o tratamento da Classe III em fase de crescimento.


Link do artigo na integra via Scielo:

http://www.scielo.br/pdf/dpress/v14n5/a15v14n5.pdf

Lesões necróticas na disjunção palatina: explicação e prevenção

Neste artigo de 2009, publicado pela Revista Dental Press, pelos Autores Prof. Dr. Alberto Consolaro, Valdomiro Rebellato Júnior, Maria Fernanda M-O. Consolaro, José Antônio Rebouças de Carvalho Júnior; da FOB-USP e da Pós-graduação da FORP-USP e da Cirurgia Bucomaxilofacial  UNESP-Araçatuba - São Paulo. Mostra um grande problema da disjunção maxilar, a reação inflamatoria da mucosa do palato.

A anatomia do palato, em especial a vasculatura responsável pelo seu aporte sanguíneo, deve ser mais um dos fatores considerados no planejamento da disjunção palatina, especialmente na confecção do aparelho. Essa disjunção está indicada para aumentar as medidas transversais da face. Esse aumento é obtido às custas da separação das maxilas, com posterior ossificação do espaço conseguido  na sutura palatina mediana. Esse procedimento é realizado entre os 10 e os 15 anos de idade, mas na idade adulta também pode-se conseguir resultados satisfatórios. O aparelho disjuntor das maxilas mais utilizado, desde 1961, é o disjuntor tipo Haas. A eficiência dos aparelhos disjuntores palatinos dentomucossuportados vai depender da  frequência, intensidade e duração da força da estrutura acrílica sobre o palato e da estrutura metálica sobre os dentes.

A necrose isquêmica caracteriza a alteração conhecida como infarto, um termo muito conhecido e aplicado no miocárdio, mas que pode ocorrer em várias partes do corpo. O infarto, ou a necrose isquêmica, pode ocorrer no palato e afetar especialmente as glândulas salivares, pelo fato de suas células acinares – aquelas que produzem a saliva – apresentarem um alto grau de diferenciação e serem muito sensíveis à falta de oxigênio. Em estado de hipóxia, as células acinares podem necrosar, mas as células dos ductos glandulares e as células mioepiteliais resistem e persistem, podendo até modificar o seu fenótipo de células ductais para células de epitélio estratificado pavimentoso ou escamoso, assim chamado pela sua propriedade de esfoliar-se como escamas quando reveste uma superfície corporal. Mudanças de fenótipos em células e tecidos maduros recebem o nome de metaplasia e, nesse caso, são identificadas como metaplasia escamosa.

Os sinais e sintomas clínicos desse infarto anêmico das glândulas salivares palatinas, ou Sialometaplasia Necrosante, podem aparecer em decorrência de traumatismos locais após a ingestão de alimentos duros como os churrascos, traumatismos físicos acidentais na mucosa bucal, após injeções anestésicas e outras causas que possam comprimir as artérias responsáveis pelo suprimento sanguíneo de uma determinada área. Na anamnese desses casos, geralmente consegue-se recuperar algum fato que justifique essa necrose local. A Sialometaplasia Necrosante não é exclusiva do palato duro e pode ocorrer também em outras partes da mucosa bucal, como na língua, lábios e soalho bucal.

O aspecto clínico da ulceração promovida pela Sialometaplasia Necrosante representa uma lesão inflamatória benigna, mas é comumente confundida e diagnosticada clinicamente, e até microscopicamente, como Carcinoma Mucoepidermoide e Carcinoma Espinocelular. Microscopicamente, o patologista também pode confundir-se  e o diagnóstico desse tipo de carcinomas pode ser estabelecido em laudos histopatológicos. A Sialometaplasia Necrosante representa uma lesão autolimitante pela autorresolução, sem maiores consequências quando comparadas às promovidas pelo Carcinoma Espinocelular e Mucoepidermoide e/ou pelas sequelas de seus tratamentos. Os sinais e sintomas são dor, febre, ardência e parestesia, os quais não acontecem simultaneamente em todos os casos. A reparação ocorre em aproximadamente cinco semanas. Pode-se prescrever analgésicos, anti-inflamatórios e antibioticoterapia para a prevenção de infecções oportunistas.

A ulceração na mucosa palatina observada durante as disjunções ocorre eventualmente na clínica ortodôntica e pode ser considerada iatrogênica, mas não tem esse caráter na maioria dos casos. A parte acrílica dos disjuntores dentomucossuportados pode comprimir as artérias palatinas e induzir a Sialometaplasia Necrosante no palato duro. Na prática clínica ortodôntica, quando ulcerações ocorrem na disjunção palatina, as seguintes causas podem ser atribuídas:

1. ossificação da sutura e impedimento de sua abertura, concentrando as forças aplicadas sobre a mucosa e os dentes. Quando isso ocorre, o paciente geralmente demorou excessivamente para procurar a orientação do profissional, mesmo com sintomatologia muito dolorosa.

2. ativação inadequada, por parte do paciente, durante a aplicação das voltas no parafuso do aparelho;

3. quebra do aparelho e ação indevida do acrílico sobre a mucosa palatina;

4. ancoragem dentária inadequada ou insuficiente, ineficiente na transmissão das forças do parafuso expansor, gerando vestibularização dentária e consequente sobrecarga no palato.

O conhecimento prévio da vasculatura e suprimento sanguíneo do palato duro levará ao planejamento mais adequado da área de contato da parte acrílica do aparelho com a mucosa. O palato é irrigado anteriormente pela artéria esfenopalatina e posteriormente pelas artérias palatinas maior e menor. Na altura do canino, essas artérias podem anastomosar. Na submucosa palatina há muitas glândulas salivares menores, especialmente na sua metade mais posterior. Na metade anterior do palato, o tecido conjuntivo da submucosa é bem fibroso e muito fino. Logo abaixo do epitélio, entre as suas cristas, temos as papilas conjuntivas, mas imediatamente abaixo se encontra uma submucosa fina e fibrosa  que se une diretamente ao periósteo. O periósteo representa a principal fonte sanguínea para o osso.

Na disjunção palatina, há tempo e força suficientes para o acrílico do aparelho comprimir a artéria palatina maior, o principal vaso sanguíneo do palato duro, provocando isquemia e necrose da submucosa palatina e resultando no infarto das glândulas salivares menores ou Sialometaplasia Necrosante com ulceração no palato duro. Os aparelhos disjuntores palatinos, em quase sua totalidade, são confeccionados independentemente das particularidades da vascularização palatina e, até o estudo de Rebellato Júnior em 2003, nenhum protocolo de manufatura havia sido desenvolvido visando evitar a ocorrência dessas lesões. A Sialometaplasia Necrosante no palato foi relatada pela primeira vez em 1973 por Abrams, Melrose e Howell, mas nunca foi relacionada ao uso de aparelhos disjuntores palatinos. A compressão da mucosa bucal pode lesar internamente os vasos e provocar a sua obstrução total. Os componentes teciduais mais sensíveis à hipóxia podem necrosar rapidamente. A inflamação periférica tenderá a expulsar os tecidos necrosados, promovendo uma ulceração.

Na disjunção maxilar, a anatomia do palato, em especial a vasculatura responsável pelo seu aporte sanguíneo, deve ser mais um dos fatores a ser considerado. A compressão das artérias palatinas pode ocorrer durante a disjunção maxilar e promover a necrose tecidual da submucosa palatina, inclusive das glândulas salivares menores, promovendo uma ulceração da área. Isso pode ser evitado apontando-se, com marcações nos modelos, a localização da artéria palatina maior, indicando, assim, durante a confecção de aparelhos disjuntores dentomucossuportados, os locais de alívios e contornos adequados da sua parte acrílica.

Link do artigo na integra via Scielo:

www.scielo.br/pdf/dpress/v14n5/a04v14n5.pdf