Avaliação clínica dos procedimentos de expansão cirurgicamente assistida da maxila (ECAM)

Neste artigo de 2006, publicado na revista Dental Press, pelos autores Paulo Domingos Ribeiro Jr., Eduardo Sanches Gonçales, Paulo César Ulson de Souza, Hugo Nary Filho, João Gualberto Cerqueira Luz, de Bauru - São Paulo. Fizeram um estudo com 10 pacientes que realizaram este procedimento necessário para viabilisar a disjução palatina em pacientes adultos, estudo bem abrangente.

Para uma oclusão normal existe a necessidade de que o arco dentário superior guarde dimensões
compativelmente maiores que as do arco dentário inferior10. Quando estas dimensões forem menores no sentido lateral teremos uma deficiência transversal maxilar, esta pode atingir de 3 a 18% da população.

Na etiologia desta discrepância inclui-se a hereditariedade, injúrias traumáticas iatrogênicas ou não, aberrações de erupção, comprimento inadequado do arco, macroglossia e hábitos parafuncionais.

Como se sabe, a expansão rápida da maxila é utilizada com previsibilidade em crianças e adolescentes, já em pacientes adultos este procedimento apresenta deficiências que podem levar o tratamento a um insucesso ou complicações.

As indicações para a realização da ECAM são quando da ocorrência de falha da expansão ortopédica, quando existir uma deficiência transversal maior que 5mm em pacientes fora da fase de crescimento, em pacientes que já adquiriram maturidade esquelética, na existência de problemas periodontais, presença de uma mandíbula larga e em pacientes com idade esquelética de 15 anos ou mais.

Os efeitos vantajosos deste tipo de tratamento são conhecidos, entre estes: a manutenção da saúde periodontal, a melhora do fluxo de ar nasal, a eliminação do espaço negativo posterior, evitase exodontias, envolve o mínimo de morbidade e desconforto durante a expansão, além de propiciar alta estabilidade.

As falhas relacionadas com a expansão ortopédica da maxila parecem estar acontecendo em fases mais precoces. Morselli relatou falhas de expansão ortopédica em pacientes de 8 e14 anos de idade. Neste estudo foi possívelcconstatar falha da expansão ortopédica em três pacientes, com idades de 17,4 a 22,8 anos. Estas características somadas aos achados na literatura nos fazem acreditar que a maturidade esquelética dos pacientes está sendo atingida em períodos mais precoces.

A técnica cirúrgica que envolve a liberação de todas as articulações da maxila é a preferida por diversas correntes. Betts et al. afirmaram que a separação dos processos pterigóides deve ser realizada em todos os casos para que não haja prejuízo da expansão na região posterior, porque ao contrário da maxila o osso esfenóide é um osso único que possui dois processos que se articulam com cada osso maxilar. Outros acreditam que a osteotomia dos processos pterigóides não é necessária.

O período médio de permanência hospitalar dos pacientes avaliados no estudo foi de 13 horas e meia, variando de duas horas e meia a 24 horas após a extubação, isto devido à utilização de drogas de metabolização e excreção rápida.

Com base no tratamento de pacientes por meio da técnica de ECAM, o estudo pode concluir que:

- Este foi um procedimento eficiente, com mínimas complicações;

- A técnica cirúrgica utilizada proporcionou adequado auxílio para a correção das deficiências transversais, com mínima morbidade;

- A metodologia utilizada para a ativação não deve ser tida como regra em todos os pacientes;

- Houve diferença estatisticamente significante entre os aumentos inter-dentários e o total de ativação do expansor (p<0,05).>

- Houve um aumento entre os processos alares de 4,75mm em média, estatisticamente significante (p<0,05);

- A remoção do aparelho expansor ocorreu 138 dias em média após o término da ativação;

- O fechamento parcial do diastema inter-incisivos ocorreu 37,5 dias em média após o término da expansão;

- A maioria dos pacientes (60%) relatou melhora na respiração nasal.

Link do artigo na integre via Scielo:

http://www.scielo.br/pdf/dpress/v11n1/28247.pdf

Nova geração de tratamento da mordida aberta com ancoragem zigomática

Neste artigo de 2006, publicado na Angle Orthodontist, pelos autores Nejat Erverdi; Serdar Usumez; Alev Solak da Universidade de Marmara - Istambul - Turquia, mostram mais uma aplicação das mini placas associdas a ortodontia para o tratamento da mordida aberta.

Este artigo tem como objectivo apresentar a fabricação e a aplicação de uma nova geração de aparelhos que utilizam a ancorage zigomática para intrusão posterior. O uso de fixação zigomática permite a impactação maciça do segmento posterior, sem quaisquer efeitos secundários.

Uma paciente de 14 anos de idade, Classe II com uma mordida aberta anterior foi tratado com esta nova geração de aparelhos para intrusão posterior. Ao final do tratamento, uma relação de classe I canino e molar e uma correção da mordida aberta anterior foram atingidas. Os molares foram impactados 3,6 mm, e esta impactação foi mantida durante todo o tratamento.

O plano mandibular mostrou uma autorotação no sentido anti-horário de 4 graus. Este caso relatado demonstrou que a ancoraem zigomática pode ser utilizada eficazmente para a intrusão molar e manutenção deste resultado. No entanto, ainda estudos clínicos com amostras maiores são necessários para confirmar sua eficácia.

Link do artigo na integra via Angle Orthodontics:

http://www.angle.org/doi/pdf/10.1043/0003-3219%282006%29076%5B0519%3ANGOTWZ%5D2.0.CO%3B2

Historia da ortodontia - Charles H. Tweed

Como sugerido pelo nosso leitor Tbonatto ao qual agradeço antecipadamente pelo material de pesquisa enviado, continuamos a historia da Ortodontia com seus precursores, falaremos agora do Dr. Charles H. Tweed, que depois anos depois (1936), chegou a mesma conclusão que o Dr. Calvin Case (1911), sobre as extrações como solução de alguns casos no tratamento Ortodontico. Grande estudioso também das cefalometrias e multiplicador de conhecimentos. Ajudou muito seu mestre Dr. Edward Angle no desenvolvimento da técnica Edgwise e de suas aparatologias.

Charles H. Tweed teve seu primeiro contato com a ortodontia em 1927 quando participou da “ The Angle School of Orthodontics”. Pós-graduado pela Angle School of Orthodontia em 1928. Angle estava, então com 73 anos e pela primeira vez não estava à frente do curso, que foi ministrado de forma improvisada por George Hahn. Tweed estava com 33 anos. Angle ficou desapontado pelo modo como o aparelho Edgewise foi recebido e estava insatisfeito com as modificações que foram introduzidas por alguns de seus alunos. Decidiu escrever um artigo descrevendo a aparelhagem. Como Tweed havia recém terminado o curso, e Angle admirava sua habilidade, convidou-o para ajudá-lo.

Tweed ajudou Dr. Angle a registrar o aparelho edgewise, quando o publicaram na Dental Cosmos em 1932, Dr. Tweed publicou seu primeiro artigo sobre a ortodontia de Angle, intitulado Reports of Cases Treated with Edgewise Arch Mechanism. Tweed mantinha-se adepto da firme convicção de Angle: a não extração de dentes. Esta convicção durou três anos.

Durante 7 semanas eles trabalharam juntos e, nesse processo, tornaram-se grandes amigos. Angle fez dois importantes pedidos a seu jovem discípulo:

1) dedicar sua vida ao desenvolvimento do aparelho Edgewise

2) empreender todo esforço possível para que a Ortodontia fosse reconhecida como especialidade da Odontologia.

Tweed não desapontou o mestre. Assegurou a aprovação da lei que reconhecia a Ortodontia como primeira especialidade da Odontologia, nos Estados Unidos. Em 1929 o Estado do Arizona limitou a prática da Ortodontia aos especialistas e Tweed recebeu o primeiro certificado.

Angle morreu no dia 11 de agosto de 1930, aos 75 anos de idade, e Tweed herdou sua firme convicção de que o ortodontista nunca deveria extrair dentes. Essa convicção perdurou por aproximadamente mais 5 anos, pois, ao praticar a filosofia não-extracionista de Angle, observou que havia alcançado sucesso em apenas 20% dos pacientes.

Tweed estava insatisfeito e decepcionado com a estabilidade dos casos tratados. Dedicou-se a estudar seus sucessos e suas falhas. Ele observou que em alguns casos era necessário que houvesse preparo de ancoragem e extrações de dentes. Entretanto, quando Tweed publicou suas novas conclusões, os discípulos de Angle o consideraram um traidor do maior homem que a ortodontia conhecera-Angle.

Em 1936, ele publicou seu primeiro artigo sobre extrações de dentes com finalidade ortodôntica. Foi considerado um traidor pelos demais discípulos de Angle, sendo severamente criticado. Como resposta, intensificou ainda mais suas pesquisas.

Por volta de 1940, Dr. Tweed fez um relatório envolvendo 100 pacientes tratados consecutivamente, primeiro sem extração e depois com extração. Esse trabalho foi apresentado numa reunião da Angle Society em Chicago. Os resultados foram considerados magníficos e acima de crítica por alguns, porém ainda houve repressão por parte de outros. Somente Robert H. W. Strang, um dos primeiros alunos da Angle School, teve a coragem de cumprimentá-lo. Mais tarde, Tweed ensinaria sua técnica a Strang, que a praticou, ensinou-a e publicou-a em seu livro texto, Textbook of Orthodontia. Muitos dos ensinamentos de Tweed estabeleceram um referencial dentro da ortodontia. Destacam-se as seguintes:

1 - Estética facial.

2 - Desenvolveu o conceito de verticalização dos dentes sobre o osso basal, com ênfase nos incisivos inferiores.

3 - Tornou a extração dos dentes na correção ortodôntica aceitável e popularizou as extrações dos primeiros pré-molares.

4 - Intensificou a aplicação clínica da cefalometria.

5 - Desenvolveu o triângulo facial de diagnóstico para fazer da cefalometria um instrumento de avaliação, assim como um guia no tratamento e na estimativa de resultados.

Apesar dos contra-tempos, Tweed foi considerado o principal ortodontista especializado em edgewise de sua época. Ortodontistas do mundo todo viajavam até Tucson-Arizona para aprender seu método de tratamento. Charles H. Tweed foi um dos ortodontistas mais brilhantes e criadores, manteve a promessa feita a seu mentor. Dedicou 43 anos de sua vida (de 1927 até sua morte, em 11 de janeiro de 1970) ao desenvolvimento do edgewise.

Link da tweed foundation:

http://www.tweedortho.com/

Link de artigos classicos publicados na Angle Orthodontics:

http://www.angle.org/pdfserv/i0003-3219-006-03-0198.pdf

http://www.angle.org/pdfserv/i0003-3219-024-03-0121.pdf

Links dos artigos que ajudou a escrever com Angle na Dental Cosmos:

http://quod.lib.umich.edu/cgi/t/text/pageviewer-idx?c=dencos;cc=dencos;rgn=full%20text;idno=0527912.0071.001;didno=0527912.0071.001;view=image;seq=00000184;node=0527912.0071.001%3A90

http://quod.lib.umich.edu/cgi/t/text/pageviewer-idx?c=dencos;cc=dencos;rgn=full%20text;idno=0527912.0071.001;didno=0527912.0071.001;view=image;seq=00000288;node=0527912.0071.001%3A165

http://quod.lib.umich.edu/cgi/t/text/pageviewer-idx?c=dencos;cc=dencos;rgn=full%20text;idno=0527912.0071.001;didno=0527912.0071.001;view=image;seq=00000447;node=0527912.0071.001%3A255

Tratamento de mordida aberta anterior com ancoragem em miniplacas de titânio

Neste artigo de 2004, publicado na Dental Press, pelos autores Jorge Faber, Patrícia Medeiros Berto, Marcos Anchieta, Frederico Salles; professores de Brasilia e Goias. É reportado um caso clinico de uma paciente com a mordida aberta tratada com ortodontia e mini placas. Caso muito bem documentado!

A utilização de implantes osseointegrados como ancoragem para a movimentação dentária em Ortodontia é hoje bastante difundida. Nessas situações, usualmente, uma simulação do tratamento em modelos de gesso (set-up) é realizada pelo ortodontista, previamente à construção de um guia cirúrgico para orientação do cirurgião ou implantodontista quanto à exata posição dos implantes. Assim, os implantes osseointegrados são posicionados em relações ideais com os dentes ao final do tratamento ortodôntico, o que, normalmente, implica em uma oclusão desarmônica ao início do tratamento.

Paralelamente à popularização do uso de implantes osseointegrados em Ortodontia, a partir da década de oitenta, um outro tipo de dispositivo implantado no tecido ósseo passou a ser largamente utilizado na região dentofacial: as miniplacas e parafusos de titânio para a fixação interna rígida. Com essas os resultados das cirurgias ortognáticas tiveram sua estabilidade aumentada, tendo ocorrido também um aumento no conforto para os pacientes, por não haver necessidade de bloqueio maxilomandibular na grande maioria dos casos.

As duas técnicas, implantes osseointegrados e fixação interna rígida, convergiram para implementar as miniplacas e parafusos de titânio como ancoragem ortodôntica. Curado Freitas não apenas concebeu o uso de miniplacas com esse fim, mas também criou uma multiplicidade de
aplicações clínicas. Todavia, uma maior divulgação do método ocorreu posteriormente.

Este artigo relata a utilização de miniplacas cirúrgicas como método de ancoragem para movimentação dentária, que tem sido rotineiramente empregado na clínica privada dos autores. O tratamento aqui exemplificado é o de uma paciente com mordida aberta anterior, cujas miniplacas cirúrgicas foram empregadas como ancoragem para a intrusão dos dentes posteriores superiores e inferiores.

O uso de miniplacas auxiliares ao tratamento ortodôntico oferece uma estável e efetiva ancoragem para movimentação dentária. Como a ancoragem é a questão mais crítica do ponto de vista biomecânico para a realização do tratamento ortodôntico, as miniplacas, provavelmente, alterarão muitos métodos de tratamento de pacientes adultos e adolescentes.

Link do artido na integra via Dental Press:

http://www.dentalpress.com.br/cms/wp-content/uploads/2008/01/v1n106.pdf

Sistema de Apoio Ósseo para Mecânica Ortodôntica (SAO®) – miniplacas para ancoragem ortodôntica.Parte I: tratamento da mordida aberta

Neste artigo de 2009, publicado na revista Dental Press, pelos autores Maurício Tatsuei Sakima, Armando Amorim de Mendonça, José Miguel Ocanha Júnior, Tatsuko Sakima de instituições de Franca, Araraquara e Campinas - São Paulo. Publicaram todo um apanhado do uso de um sistema de mini placas associadas a acessórios tipo tubos especialmente desenvolvida por eles para uso coadjuvante no tratamento Ortodontico. Artigo Excelente !

De acordo com a terceira lei de Newton: “Para toda ação tem-se uma reação de mesma intensidade e sentido oposto”. Durante o tratamento ortodôntico, as extensas movimentações de dentes, especialmente caninos e molares, representam um grande desafio no que se refere ao controle de efeitos colaterais no bloco de ancoragem. A introdução do conceito de ancoragem esquelética viabilizou a execução de tratamentos considerados difíceis, complexos ou até impossíveis. Dentre os dispositivos para ancoragem esquelética podem-se destacar três principais: implantes ósseointegrados, mini-implantes e miniplacas.

Os mini-implantes têm sido amplamente utilizados por ortodontistas devido à facilidade de colocação (modelos autoperfurantes e auto-rosqueáveis) e custos mais baixos. No entanto, algumas ponderações devem ser feitas. Como a ancoragem inicial é conseguida por meio de retenção mecânica no osso cortical, a espessura do mesmo é essencial no planejamento das forças a serem aplicadas. Mecânicas que movimentam um dente por vez aumentam o tempo de tratamento. Com o uso de mini-implantes existe a impossibilidade de transladar dentes na área do mini-implante e maior risco de perfurar as raízes. Em comparação às miniplacas, os mini-implantes apresentam índices de insucesso mais altos.

A ancoragem em miniplacas foi reintroduzida por Umemori et al. em 1999. Desde então, esses autores têm publicado inúmeros artigos mostrando movimentações dentárias em pacientes considerados limítrofes ou até cirúrgicos, tratados sem cirurgia ortognática. A possibilidade de intrusão e movimentação sagital de dentes anteriores e posteriores tem sido demonstrada com sucesso. O objetivo do presente trabalho é descrever um novo sistema de miniplacas com características que podem facilitar ainda mais a obtenção de resultados favoráveis em casos complexos.

O Sistema de Apoio Ósseo (SAO®) para Mecânica Ortodôntica foi especialmente desenvolvido para ancoragem esquelética e consiste de: miniplacas, parafusos monocorticais e adaptadores que se encaixam na haste transmucosa da miniplaca. As miniplacas são feitas de titânio comercialmente puro, o que lhes confere biocompatibilidade. São cirurgicamente sobrepostas ao osso basal e fixadas por meio de parafusos monocorticais. Os parafusos são de liga de titânio-vanádio. Os adaptadores duplos verticais (ADV) são de cromo-cobalto e não entram em contato direto com o osso.

Na maxila, a miniplaca do SAO® é fixada em dois sítios anatômicos: pilar zigomático e abertura piriforme. Essas duas regiões atendem as necessidades mecânicas para a correção de más oclusões relacionadas ao arco superior.

Na mandíbula, três sítios anatômicos recebem as miniplacas do SAO®: início do ramo ascendente da mandíbula sobre a linha oblíqua, corpo mandibular e mento.

Jenner e Fitzpatrick descreveram o uso de uma placa de metal – fixada ao ramo mandibular através de três parafusos, para estabilização de um procedimento cirúrgico de osteotomia para avanço mandibular – como ancoragem para movimentação ortodôntica. Após o período de fixação intermaxilar, o tratamento ortodôntico foi iniciado usando-se elásticos para promover a distalização do primeiro molar inferior, utilizando a ancoragem fornecida pela placa metálica. Em cinco meses, conseguiu-se 3,5mm de movimentação, suficiente para o alinhamento de pré-molares.

As miniplacas representam, atualmente, uma ótima opção de ancoragem esquelética, permitindo
que alguns tratamentos orto-cirúrgicos possam ser abordados de maneira mais conservadora. A
apresentação do Sistema de Apoio Ósseo para Mecânica Ortodôntica (SAO®) representa uma evolução dos sistemas de miniplacas existentes no mercado, feito especificamente para ancoragem ortodôntica. Possibilita a aplicação de todas as mecânicas utilizadas nos outros tipos de miniplacas e, ainda, a colocação de dispositivos mecânicos que permitem um melhor controle da movimentação ortodôntica requerida.

Link do artigo na integra via Scielo:

http://www.scielo.br/pdf/dpress/v14n1/v14n1a10.pdf

Pensamento da Semana

"Se o conhecimento pode criar problemas, não é através da ignorância que podemos solucioná-los. "

Isaac Asimov

1920-1992

Tomografia Cone Bean (i-CAT)

Desde a descoberta dos raios X pelo fisico Alemão Wilhelm Conrad Röntgen, em 1895, este exame de extrema importancia vem sofrendo modificações nas técnicas, em aparelhos, metodos de revelações, etc।

Mas recentemente, a tomografia coputadorizada cone beam introduziu a terceira dimensão na odontologia, beneficiando as especialidades que até então não usufruíam de um exame tão preciso। Hoje, a tomografia Cone Bean permite uma visualização de uma imagem tridimensional, em que um novo plano é adicionado, a profundidade। Sua aplicação clínica permite elevada precisão, e se direciona a quase todas as áreas da odontologia – cirurgia buco-maxilo-facial, periodontia, implantodontia, ortodontia, endodontia, DTM, etc।

A tomografia cone beam proporciona uma menor dose de radiação e uma qualidade maior de imagem do que a tomografia médica, com distinção de estruturas delicadas, como do esmalte, dentina, cavidade pulpar e cortical alveolar। O pioneirismo do aprimoramento desta técnica para odontologia se desenvolveu no Japão por Arai e colaboradores, considerado o pai da tomografia cone beam na odontologia (Universidade de Nihon,1997)

As imagens obtidas das múltiplas exposições geram um volume cilíndrico e o computador realiza a reconstrução primária. Depois, para trabalho, executam-se reconstruções secundárias da imagem de acordo com as necessidades e com os protocolos de atendimento. Além dos cortes, pode-se gerar a partir da tomografia cone beam, imagens planas ou tridimensionais da radiografia panorâmica em tamanho real de 1:1, imagem da teleradiografia lateral, frontal, e muitos outros exames com uma nitidez muito maior do que os exames convencionais.

Fonte: http://www.croif.com.br/





Um bom video do YouTube, bem ilustrativo:



http://www.youtube.com/watch?v=glNAdXIJwko&feature=related


Link do Fabricante:


http://www.kavo.com.br/index.php?goto=produtos&cdcat=16

"Arco" utilizado para Lixa de slice interproximal

Neste artigo de dezembro de 2008, publicado no Journal of Clinical Orthodontics, pelos autores NARAYAN H. GANDEDKAR e SANJAY V. GANESHKAR do College of Dental Sciences & Hospital Sattur, Dharwad - India. Confeccionaram um artefato para colocação de lixa metálica deslice, para facilitar o uso durante o atendimento ao paciente, feito ele com fio de aço inox ortodontico.

Foi apresentado uma forma simples e econômica para usar uma tira de lixa interproximal. Foi mostrado um passo a passo pelos autores:

1. Faz dois loops fechados, cerca de 5 milímetros distânicia entre eles, com fio de aço inoxidável secção 0,032 "ou 0,036".

2. Faz outro loop fechado após aproximadamente 25 milímetros a partir do segundo loop.

3. Dobre uma alça horizontal "forma retangular" para completar o artefato.

4. Fixe a tira de lixa interproximal , inserindo-a através dos loops fechados. Então a lixa está pronta para utilizar.

Usando a dupla face da tira de lixa melhora mais a retenção do que uma única face, por causa da sua espessura. A lixa permanece normalmente tensa graças as alças que foram colocadas demasiadamente afastadas.

Reabsorção radicular após intrusão e extrusão Ortodontica: Um estudo individualizado

Neste artigo de 2005, publicado pela Angle Orthodontics, pelos autores Guangli Hana; Shengfu Huanga; Johannes W. Von den Hoffb; Xianglong Zengc; Anne Marie Kuijpers-Jagtmand; Pesquisadores da China e da Holanda. Os Autores fazem movimentções em dentes com indicação da exodontia e depois um estudo com microscopía eletrônica.

O objetivo deste estudo foi comparar a reabsorção radicular no mesmo indivíduo após a aplicação contínua de forças intrusiva e extrusiva. Em nove pacientes (idade média de 15,3 anos), os primeiros pré-molares superiores foram aleatoriamente intruidos ou extrudidos com uma força contínua de 100 cN por oito semanas.

Onze primeiros pré-molares superiores foram selecionados aleatoriamente a partir de seis pacientes que serviram como controle. Reabsorção da raiz foi determinado por meio de microscopia eletrônica de varredura. Avaliação quantitativa da percentagem de área reabsorvido do total da superfície radicular foi realizada micrografias em compósitos.

A gravidade da reabsorção radicular também foi avaliada pelo metodo visual de escore de raízes. A Reabsorção radicular ocorreu principalmente na parte apical das raízes, nos grupos experimental. A diferença significativa no reabsorção radicular foi encontrada entre a intrusão e o controlo dentes (P 5 .006), mas não entre os extrudos e os dentes controle. No entanto, as superfícies mesial e distal radiculares apresentaram reabsorção.

Além disso, uma grande variação individual foi encontrado. A partir desse estudo, pode-se concluir que a intrusão de dentes provoca cerca de quatro vezes mais reabsorção que a extrusão radicular. Cada profissional deve estar ciente de que a extrusão dos dentes pode causar também raiz reabsorção em pacientes susceptíveis.

Link do artigo na integra publicado a Angle Orthodontics:

http://www.angle.org/pdfserv/i0003-3219-075-06-0912.pdf

Afastador de labios e bochechas OptraGate®

Achei interessante este afastador para colagem em ortodontia, me pareceu confortável e de fácil utilização. Nos Estados Unidos ele é vendido por US$ 93,00 um pacote com 80.

Este acessório permite o tratamento com campo detrabalho com acesso fácil e os tecidos afastados, ele é eficaz e confortável. O material é confortável para os pacientes ideal para usar durante longos períodos de tempo do tratamento, e suas três dimensões flexibilidade e elasticidade permite a livre movimentação da mandíbula. O projeto do anel patenteado anel retrai os lábios uniformemente proporcionando uma vista completa da anterior e posterior dentes.

Benefícios:

. Conforto completo para paciente

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. Latex free, de uso único em pacientes

. Disponível em tamanhos regular, pequenas e Junior

Fonte: http://www.greatlakesortho.com/

Análise radiográfica computadorizada da reabsorção radicular apical após a utilização de duas mecânicas ortodônticas

A pedido do amigo Dr. Alexandre Palmeira, iremos discutir mais sobre reabsorção radicular. Espero sugestões de todos!

Neste artigo de 2007, publicado pela Revista Dental Press, pelos autores: Eduardo César Almada Santos, Tulio Silva Lara, Flávia de Moraes Arantes, Gilberto Aparecido Coclete, Ricardo Santos Silva; da UNESP-Araçatuba - SP. É feito um estudo minuncioso sobre este fenômeno indesejável que acomete os dentes tanto em tratamento ortodontico como sem ter sofrido nenhuma intervenção. Diferenciando as tecnicas utilizadas e a que mais propiciou a manifestação deste "fenômeno".

A reabsorção radicular apical é uma condição comumente observada durante e após o tratamento ortodôntico, levando a um arredondamento do ápice radicular. Esta situação resulta de uma complexa combinação das atividades biológicas, inerentes a cada paciente, associada às forças mecânicas empregadas e pode ocorrer em 39% a 99% dos pacientes ortodônticos.

Apesar de reconhecidamente ser um processo de natureza multifatorial, o conhecimento dos fatores que podem levar a esse tipo de reabsorção associada ao tratamento ortodôntico é bastante importante para que o profissional possa tomar atitudes clínicas coerentes, no que se refere a um diagnóstico correto, mecanoterapia que respeite as estruturas biológicas e acompanhamento radiográfico periódico.

Alguns fatores que podem estar relacionados à reabsorção radicular têm sido estudados e descritos na literatura e incluem predisposição individual, idade e gênero do paciente, anatomia da raiz, movimentação de dentes tratados endodonticamente, hábitos adversos como onicofagia, estágio de desenvolvimento radicular, o tipo de aparelhagem ortodôntica utilizada, o tipo de movimentação dentária, magnitude das forças aplicadas e a duração do tratamento.

Ainda se questiona se o emprego da técnica Edgewise convencional com braquetes padrão e fios de aço inoxidável ou Edgewise com acessórios totalmente programados e arcos de níquel-titânio, por serem mecanoterapias distintas, poderia levar a diferentes respostas biológicas quanto à reabsorção radicular apical.

O emprego de radiografias periapicais tem sido o método de escolha para a avaliação de reabsorção radicular apical provocada pelo tratamento ortodôntico. Isto se deve à relação custo-benefício do método, em detrimento às radiografias em norma lateral ou mesmo às panorâmicas, que apresentam um resultado e uma confiabilidade inferiores, como também em detrimento às tomografias computadorizadas que, apesar de apresentarem resultados fidedignos, consistem em um custo muito elevado, além de exporem o paciente a um maior nível de radiação. Neste estudo foi utilizada a técnica radiográfica do paralelismo com a imagem digital, a qual elimina o processamento radiográfico, já que a imagem aparece na tela do computador de forma simultânea, além de expor o paciente a uma dose ínfima de radiação.

CONCLUSÕES DO ESTUDO:

1) O tratamento ortodôntico como um todo apresentou moderado grau de reabsorção radicular apical, qualquer que tenha sido a mecanoterapia empregada.

2) O tratamento ortodôntico empregando a técnica Edgewise com acessórios totalmente programados e fios de níquel-titânio foi o que apresentou menores graus de reabsorção radicular
apical, em comparação à técnica Edgewise com acessórios padrão e fios de aço inoxidável.

Link do artigo na Integra via Scielo:

http://www.scielo.br/pdf/dpress/v12n1/a08v12n1.pdf

Pensamento da Semana

"Investir em conhecimentos rende sempre melhores juros"

Benjamin Franklin

1706 - 1790

Medicamentos versus Ortodontia

Neste artigo de 2003, Publicado pela Revista Dental Press, pelo Dr. Alberto Consolaro, Professor Titular em Patologia Bucal pela Faculdade de Odontologia de Bauru - SP. Dismistifica um pouco alguns receios que o profissional venha a ter no decorrer de um tratamento Ortodontico e desmente algumas "lendas" que pairam sobre a especialidade.

A constante remodelação óssea apresenta velocidades de renovação diferentes para cada região do esqueleto. O turnover ósseo na maxila e na mandíbula está entre os mais lentos. A velocidade está na dependência das características funcionais e estruturais de cada osso.

Em função destas características, um medicamento para influenciar no turnover dos maxilares deve ser ingerido em altas doses e por longos períodos. Este medicamento influenciará mais rapidamente o turnover de outras áreas esqueléticas e tardiamente, nos maxilares. Os contraceptivos, apesar do uso prolongado, apresentam doses mínimas de hormônios, insuficientes para influenciar significativamente no turnover ósseo.

A efetividade de um medicamento para interferir no turnover ósseo maxilar deve se basear em um efeito altamente específico para esta região ou então sua aplicação deverá ser local.

Este raciocínio pode ser utilizado para entender por que os medicamentos ingeridos pelos pacientes durante o tratamento ortodôntico não interferem significantemente na velocidade da movimentação dentária. Para isto acontecer, a dose deve ser alta e o período de ação muito prolongado. Analgésicos e antiinflamatórios, apesar de atuarem sobre certos mediadores locais do turnover ósseo, são administrados em doses pequenas e em períodos curtos. Os corticosteróides podem levar à osteoporose quando administrados por longos períodos e doses elevadas, mas nos maxilares isto só acontecerá em fase muito avançada, pelo turnover muito lento; muito antes disto porém, a doença será detectada e o tratamento com a droga redimensionado.

Ler trabalhos sobre a influência de medicamentos na movimentação dentária requer cuidado: são experimentais e para detectar os efeitos dos medicamentos sobre os tecidos, as doses são elevadas e os períodos muito longos, se considerarmos o tempo de vida destes animais. O rato, por exemplo, vive em média 1,5 ano e submetem-no a medicação por 2 a 3 meses, o equivalente a 1/6 da sua vida média. Desta forma se observarão microscopicamente os efeitos dos medicamentos nos tecidos, mas a extrapolação para a clínica requer uma boa dose de responsabilidade.

Por fim uma pergunta: você teve, ouviu dizer ou leu sobre algum caso clínico com problemas durante o tratamento ortodôntico porque o paciente ingeria algum tipo de medicamento?

Link do artigo na integra via Scielo:

http://www.dentalpress.com.br/cms/wp-content/uploads/2008/01/controversiav2n2.pdf

SureSmile

A tecnologia Suresmile pertençe a OraMetrix, uma industria localizada em Dallas - Texas, especializada em tecnologia 3D voltada especialmente para a Ortodontia. Eles patentearam um sistema que segundo eles representa um salto significativo para a Ortodontia, pois permite a utilização de ferramentas digitais de precisão em todas as fases do tratamento Ortodontico: Diagnóstico, planejamento e acompanhamento do tratamento e personalização do arco Ortodontico.

Neste artigo de 2001, publicado no The Orthodontic Cyber Journal, pelo Dr. Rohit Sachdeva, professor de Ortodontia do Baylor College of Dentistry Texas e diretor clinico da OraMetrix e detem mais de 40 patentes na area médica e Odontologcia entre elas as das ligas Copper Niquel Titanio e Titatnio Niobio. Neste Artigo ele explica passo a passo este sistema interessante.

A tecnologia da SureSmile componentes incluem os seguintes componentes:

• OraScanner™ - É um dispositivo de mão, para digitalização direta, que capta uma imagem tridimensional dos dentes in vivo. O OraScan ™ fornece uma imagem 3D da dentição do paciente, que podem ser visualizados e medidos em todos os planos de espaço, para definir a posição espacial de toda a dentição. Além disso, o OraScan pode ser muito eficaz durante visitas do paciente, para poder explicar tratamento e abordagens e também para a educação do paciente.

• SureSmile Software - O software permite que o ortodontista credenciado a SureSmile visualizar e planejar tratamentos em diferentes cenários, através da manipulação digital de diagnóstico, set ups e também desenho personalizado de aparelhos ortodônticos sobre uma plataforma virtual no espaço tridimensional. Diferentes situações podem ser simuladas em tempo real, o que permite a selecção de um adequado plano de tratamento e um sistema aparelho. Esta abordagem elimina erros e planejamentos manuais demorados associada a abordagens tradicionais, tais como diagnósticos configurações, VTOs e occlusogramas.

• Precisão na prescrição de Aparelhos - A prescrição eletrônica para ortodontista credenciado a SureSmile, é determinada pelo software, que fornece um modelo eletrônico do paciente para estudo e desenho o arco. Muitos dos erros associados aos processos analógicos (manuais) tradicionais está associado a confecção manual e visuais dos arcos ortodonticos. As prescrições são enviadas ao Centro SureSmile Precisão Appliance pela Internet, onde as moldeiras de colagem indiretas e bandejas personalizadas de aros Ortodonticos são fabricados para um único proprietário. Estes aparelhos são enviados ao ortodontista para instalação dentro de 10 dias úteis. Os arcos ortodonticos personalizados permitem que o ortodontista os coloque precisamente aos braquetes sobre os dentes. O ortodontista vai perceber um movimento dentário com o mínimo de incómodo e minimo de efeitos colaterais. O OraScans pode ser reutilizado sobre a dentição a todo momento, para poder monitorar o progresso do tratamento e detectar sinais precoces de alterações no movimento dentário.

Para enfrentar as demandas clinicas futuras, o ortodontista deverá encontrar ferramentas e processos que promovem a prevenção a erros. A incorporação de processos cuidadosos e de experiências, permitirá uma gestão eficiente e eficaz, e um aumento na quantidade de pacientes. A SureSmile tecnologias e processos de atendimento são orientados para prestação de cuidados ortodônticos completando o ortodontista através da qualificação de ferramentas de visualização superior 3D , software de planejamento 3D, e fornecedor prescrição aparelhos personalizadas ao paciente. A plataforma digital tecnológica SureSmile irá fornecer a ponte necessária entre a indústria ortodôntica e os profissionais para todos receber os benefícios da era digital e da informatização.

Link de um artigo no Orthodontics Cyber Journal:

http://www.oc-j.com/june01/SureSmile.htm

Link da empresa:

http://www.suresmile.com/

Retração rápida de caninos associada ao levantamento do seio maxilar

Continuando o tema abordado nesta semana: Distração Osteogênica, iremos discutir um artigo de 2007, publicado na Revista Dental Press, pelos autores: Paulo Renato Carvalho Ribeiro, Silvia Regina de Souza Monteiro, Sérgio Henrique Casarim Fernandes, Gustavo Saggioro Oliveira. Profissionais ligados a UERJ, PUC-MG e USP-Bauru. Eles demosntraram um procedimento bem elaborado de retração de caninos com levantamento do seio maxilar e retação da bateria anterior realizado em 02 semanas, infelizmente muitos profissionais esqueçem de um avaliação detalhada da relação do seio maxilar com dentes a retrair e intruir(Atualmente manobra muito utilizada com mini implantes).

A distração osteogênica (DO) é um processo de crescimento de osso novo por estiramento mecânico de um tecido ósseo pré-existente. A DO foi popularizada pelos estudos de Ilizarov em Ortopedia. Alguns anos depois, os princípios por ele preconizados foram, então, aplicados ao esqueleto facial. Em 1992, McCarthy e colaboradores descreveram o alongamento mandibular em humanos através de distração osteogênica e, em 1997, Polley e Figueroa utilizaram um aparelho de distração extrabucal para estiramento da maxila no tratamento de crianças e adolescentes com deficiência maxilar severa.

Outra modalidade de distração osteogênica, já bastante conhecida pelos ortodontistas, é a expansão rápida da maxila através da separação (distração) da sutura palatina mediana. A sutura palatina se comporta da mesma forma que o ligamento periodontal durante a movimentação ortodôntica convencional, onde este é estirado no lado de tensão, e sofre um processo de osteogênese similar ao da sutura na expansão rápida.

A partir da idéia apresentada por Kinisci e colaboradores, de exposição do seio maxilar durante o ato cirúrgico, foi desenvolvida uma nova maneira de aplicação da distração dentária. Através do levantamento do seio maxilar, realizado de forma bastante simples, a possibilidade de injúrias a esta estrutura foi eliminada e, ao mesmo tempo, tornou mais fácil a realização do aprofundamento do alvéolo e das corticotomias necessárias, obtendo-se assim um maior controle do ato cirúrgico. Esta nova proposta foi apresentada neste artigo, por meio de um caso clínico de retração rápida de caninos, selecionado por manter proximidade das raízes de pré-molares e caninos com o seio maxilar.

O movimento dentário ortodôntico convencional é um processo no qual uma força é aplicada aos dentes para induzir reabsorção óssea no lado de pressão e deposição óssea no lado de tensão. Classicamente, o índice de movimento dentário depende, entre outros fatores, da magnitude e duração da força e consiste em cerca de 1mm por mês. Em casos de extração de pré-molares com necessidade de ancoragem máxima, a distalização dos caninos normalmente leva de 6 a 9 meses, contribuindo para um tempo total de tratamento de aproximadamente 2 anos. No entanto, pela técnica da retração rápida, os caninos são distalizados através de um aparelho distrator a um índice de 0,8mm por dia, completando o processo de fechamento do espaço num intervalo de tempo entre 8 e 14 dias. Este é o movimento dentário mais rápido demonstrado na literatura e diminui o tempo total do tratamento ortodôntico, sendo esta uma das maiores queixas dos pacientes, especialmente os adultos.

A distração osteogênica para o movimento dentário rápido é uma técnica promissora, que permite a retração completa dos caninos em tempo recorde, reduzindo consideravelmente a duração total do tratamento ortodôntico, sem perda de ancoragem e com ausência de complicações radiculares e periodontais. A utilização do levantamento do seio maxilar durante o ato cirúrgico imprimiu segurança ao procedimento e facilitou a execução e controle da técnica necessária para a realização da retração rápida dos caninos. O aparelho distrator e os procedimentos cirúrgicos e de ativação foram bem tolerados pelo paciente.

Link do Artigo na integra via Scielo:

http://www.scielo.br/pdf/dpress/v12n5/a05v12n5.pdf

Utilização da distração osteogênica mediana sagital para tratamento da atresia mandibular

Neste artigo de 2007, publicado na Revista Dental Press, pelos autores Luiz Guilherme Martins Maia, Luiz Gonzaga Gandini Júnior, Márcia Regina Elisa Aparecida Schiavon Gandini, João Roberto Gonçalves e Cristina Azevedo de Oliveira, da UNESP - Araraquara, São Paulo. Abordam um procedimento ainda pouco utilizado na rotina diaria da clinica Ortodontica. Mas com resultados demonstrados animadores.

O apinhamento dentário representa uma das queixas mais comuns dos pacientes que procuram o tratamento ortodôntico e sua solução vem sendo alvo de discussões, ao longo da história da Ortodontia. Nos casos limítrofes, há sempre o impasse extração X não-extração e o profissional enfrenta o dilema de resolver o problema dentário sem causar impacto negativo ao perfil do paciente.

As alternativas para o tratamento do apinhamento dentário mandibular são, basicamente, extração de dentes e expansão do arco dentário. A primeira pode apresentar alguns inconvenientes, como a mudança do perfil facial, aumento do corredor bucal, tendência de recidiva nos espaços das extrações e, ainda, a não aceitação deste tipo de tratamento pelos pacientes ou por seus pais. A expansão do arco dentário, por sua vez, é conseguida com recursos ortodônticos, ortopédicos ou ortodôntico-cirúrgicos, mas a estabilidade deste procedimento é questionável. Neste contexto, surge uma nova alternativa para o tratamento das deficiências transversais da mandíbula e do apinhamento dentário: a Distração Osteogênica da Sínfise Mandibular (DOSM).

Distração Osteogênica (DO) é o processo biológico de neoformação óssea entre segmentos ósseos
que são gradualmente separados por tração controlada. Esta tração gera tensão nas superfícies dos segmentos ósseos, estimulando a neoformação óssea. Foi inicialmente utilizada na Ortopedia médica para o tratamento de deficiências dos ossos longos e, posteriormente, passou a ser uma alternativa para o tratamento de grandes deformidades craniofaciais, como microssomia hemifacial e micrognatia.

A DOSM é indicada para correção da mordida cruzada vestibular posterior completa (Síndrome de Brodie), corredor bucal escuro no sorriso, perfis retos com apinhamento de até 6mm, nos quais a extração dentária não é bem indicada. Atualmente, o número de ortodontistas que utilizam a DOSM ainda é pequeno. Vários estudos têm sido realizados e este procedimento parece oferecer vantagens sobre as formas convencionais de tratamento.

A DOSM, quando bem indicada, oferece boas perspectivas de tratamento, principalmente nos casos limítrofes, em que extrações dentárias comprometeriam a estética facial do paciente. A seqüência clínica pré-cirúrgica é simples, não menos que o procedimento cirúrgico em si. Ainda assim, a cirurgia deve ser realizada cuidadosamente, pois a remoção exagerada de tecido ósseo e lesão do ligamento periodontal poderão causar defeitos periodontais ou anquilose do dente envolvido. O risco de se atingir as raízes dos incisivos inferiores durante a osteotomia é pequeno, desde que se realize uma boa divergência radicular.

Pacientes com arcos atrésicos e apinhamento dentário têm sido beneficiados com a expansão rápida da maxila. Entretanto, este procedimento era limitado, por se considerar impraticável a expansão do arco mandibular. Com a DOSM, o ortodontista pode oferecer ao seu paciente um sorriso mais amplo, com a expansão de ambos os arcos.

A Distração Osteogênica da Sínfise Mandibular (DOSM), desde que bem indicada, surge como uma nova forma de tratamento para casos limítrofes de apinhamento dentário, em que as alternativas convencionais oferecem limitações, tais como o achatamento do perfil facial, o aumento do corredor bucal e a instabilidade.

Link do Artigo na integra na Scielo:

http://www.scielo.br/pdf/dpress/v12n3/07.pdf

01º Mês do Blog

" Quem caminha descalço não deve semear espinhos."

( G. Hebert )

Obrigado a todos pelas visitas! Gostaria de saber o que estão achando do Blog. Espero criticas e sugestões.

Abraços a todos,

Marlos Loiola

Historia da Ortodontia - Dr. Robert Murray Ricketts

Dr. Robert Murray Ricketts, nasceu e cresceu numa fazenda em Kokomo, Indiana em 1920, graduado em Odontologia em 1945 pela Universidade de Indiana, ele serviu como tenente no corpo de dentistas da marinha norte americana. Sob a direção do Dr. Alan G. Brodie, fez seu curso de pós-graduação ao nível de mestrado em Ortodontia na Universidade de Ilinois, onde teve também como mestre o professor Downs.

Ricketts não se conformava com as limitações e com os resultados da Ortodontia das décadas de 40 e 50. Dedicou-se intensamente ao estudo do crescimento facial, aos distúrbios da ATM e ao trabalho com portadores de fissuras palatinas. Ele acreditava que, para melhorar os resultados da Ortodontia na sua época, era necessária a busca incansável da individualização das causas e das soluções do problema ortodôntico e, também, que seria essencial que se criassem métodos de avaliação cefalométrica que possibilitassem resultados mais previsíveis.

Ricketts, após anos de estudo e pesquisa, deu origem a uma inovadora filosofia de tratamento ortodôntico denominada Terapia Bioprogressiva. O princípio da Bioprogressiva envolve um conceito de tratamento integral e não apenas uma seqüência de passos técnicos ou mecânicos. Ela usa processos biológicos (crescimento e funcionamento das estruturas faciais), direcionando-os com o objetivo de levar o paciente à normalidade.

Todas as decisões do clínico a respeito do planejamento do tratamento devem sempre ser realizadas respeitando-se o tipo facial do indivíduo, sua tendência de crescimento, o seu padrão muscular, e as suas necessidades individuais.

Ricketts pretendia realizar o tratamento ortodôntico através de um sistema mecânico que fosse simples, com forças leves e, acima de tudo, biologicamente confiável. Inspirado no seccionamento dos arcos sugerido por Burstone, idealizou uma mecânica segmentada, com o arco base e suas variações. A Bioprogressiva faz uso de sistemas biomecânicos que proporcionam a visualização direta dos resultados, ações determinadas e previstas em setores escolhidos no arco dentário, que permitem o uso de forças diferenciais e total controle da ancoragem, tudo com alto requinte de individualização do problema ortodôntico do paciente.

Ele estabeleceu 10 princípios que são os alicerces da sua técnica e os publicou em 1961:

. O emprego de um acesso sistemático para diagnóstico e tratamento pela aplicação do VTO (visualização dos objetivos do tratamento) no planejamento do tratamento, avaliação da ancoragem e informação de resultados.

. Controle de torque do começo ao fim do tratamento.

. Ancoragem muscular e no osso cortical.

. Movimento de qualquer dente em qualquer direção, com a aplicação de forças adequadas.

. Alteração ortopédica.

. Tratar o trespasse vertical antes da correção do trespasse horizontal.

. Tratamento com arco seccionado.

. Conceito de sobretratamento.

. A correção da má oclusão em uma seqüência progressiva de tratamento, a fim de estabelecer ou restaurar a função normal.

. Eficiência no tratamento com resultados de qualidade, utilizando um conceito de dispositivos pré-fabricados.

A denominação “Bioprogressiva” foi relacionada com a técnica em 1966 por um grupo de estudantes durante um dos seminários ministrados por Ricketts. O prefixo “Bio” se utilizou devido à forte ligação que a filosofia mantém com a biologia e a terminação “progressiva” vem do pensamento de operar em seqüência para se obter o movimento dos dentes.

Na prescrição de braquetes da Bioprogressiva original, segundo palavras do próprio Ricketts uma evolução da técnica Edgewise e da técnica light-wire de Jarabak, foram incorporados torques e angulações em alguns braquetes e tubos para posicionar os elementos dentários sem a necessidade de efetuar dobras nos arcos.

Ricketts incorporou angulações apenas nos laterais superiores (8º), caninos superiores (5º), caninos inferiores (5º) e molares inferiores (5º) e deixou os outros dentes com 0º de angulação, para que o ortodontista fizesse as mudanças necessárias individualmente, dependendo das exigências de cada caso (mudanças estas aplicadas no posicionamento das bandas e não ultrapassando uma variação média de 1 a 4º). Incorporou aos dentes anteriores torques prescritos anteriormente por Jarabak e Holdaway. Dessa forma, os braquetes dos incisivos superiores apresentavam-se com um torque de 22º, os laterais com torque de 14º e os caninos com 7º.

Após algum tempo de uso clínico, observando que estava tendo dificuldades de encaixe no segmento posterior, decidiu modificar o torque do tubo do molar inferior, que antes tinha 0º e foi mudado para -22º.

Ricketts percebeu também que precisava melhorar a ancoragem no segmento posterior, então resolveu incorporar nos tubos dos segundos molares inferiores um torque de 32º, uma angulação de 5º (a mesial mais baixa) e uma rotação de 6º.

Com as pesquisas que se sucederam a partir da Bioprogressiva padrão, o aparelho evoluiu em sua fase seguinte para o “torque total” e posteriormente para o que Ricketts chamou de “triplo controle”.

Na década de 80 desenvolveu-se a quarta geração da Bioprogressiva, com prescrições para casos com exodontia e para casos sem exodontia. Várias modificações foram introduzidas no aparelho com o intuito de facilitar o trabalho do ortodontista, permitindo que, no estágio de conclusão, o arco pudesse ser contínuo. Entre as modificações realizadas foi aumentada a distância da base até a superfície do encaixe do braquete do canino, que anteriormente era de 0,7mm e passou a ser de 0,9mm. Da mesma maneira, no primeiro pré-molar esta distância foi diminuída de 0,7mm para 0,55mm e para o segundo pré-molar houve um aumento de 0,7mm para 1,2mm. Para os casos de exodontia, o braquete do segundo pré-molar inferior foi modificado para incorporar um torque de -7º. O tubo do segundo molar inferior apresenta um desvio de 6º e um torque de -32º.

As variações seguintes referem-se ao sistema “Trimorphic de Ricketts”, com modificações feitas na sua prescrição clássica para a individualização do caso de acordo com o padrão facial do paciente, seja ele dólico, meso ou braquifacial. Foi acrescentado torque progressivo nos posteriores superiores e a principal diferença entre as prescrições de cada padrão se concentra na inclinação dos anteriores superiores. A prescrição para os perfis braquifaciais possui torques nos anteriores similares aos da bioprogressiva padrão, tornando o nivelamento mais protrusivo. A prescrição para dolicofaciais apresenta inclinações vestibulares bem reduzidas nestes dentes, sendo a dos mesofaciais algo intermediário entre as duas anteriores.

Autor de mais de 300 artigos, livros, capitulos em livros de outros autores e Palestrante internacional. Infelizmente este importante pesquisador da Ortodontia mundial veio a falecer em 2003 aos 83 anos de idade.

Fonte: Site Odontologia Brasileira, Angle Orthodontics

Links dos Sites:

http://www.odontologiabrasileira.com.br/524/tecnica-de-ricketts/

http://www.angle.org/pdfserv/i0003-3219-074-01-0145.pdf

http://www.rmortho.com/bins/site/templates/rickettsBooks.asp?_resolutionfile=templatespath%7CrickettsBooks.asp&area_1=rickettsBooks/navigation&area_2=rickettsBooks/sellke