Neste artigo de 2009, publicado pela Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial, pelos autores Patrícia Almeida Pinto, Afonso Pinhão Ferreira, Adriano Figueiredo; da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto - Portugal. Mostra um belo levantamento bibliográfico sobre esta importante manobra da cirurgia Ortognática, grande aliada da Ortodontia.
O mento é uma das estruturas mais evidentes na face humana. A sua dimensão e posição podem ser alteradas através de dois procedimentos, quer pela adição de um material (osso, cartilagem ou materiais aloplásticos) ou mediante a osteotomia do bordo inferior da mandíbula. Esta última técnica é extremamente versátil, pois permite o reposicionamento do mento nos três planos do espaço.
Atualmente, a mentoplastia é vista como um ato cirúrgico que pode ser utilizado isoladamente ou em simultâneo com outros procedimentos cirúrgicos para a correcção de desarmonias transversais, verticais e sagitais do terço inferior da face.
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As deformidades dento-faciais (DDF), em geral, não se manifestam num só plano do espaço, apresentando alterações em dois ou três desses planos. Por esse motivo, o planejamento de uma mentoplastia envolve a análise estética do mento no contexto facial, considerando a sua forma, dimensão e posição nos três planos do espaço.
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Durante a avaliação clínica de uma DDF é imprescindível posicionar corretamente a cabeça do paciente. Este aspecto é particularmente importante nos indivíduos com assimetrias faciais, uma vez que estes apresentam com frequência posições compensatórias da cabeça com o intuito de disfarçar a assimetria. Assim, idealmente, no plano frontal, a horizontal de Frankfurt e a linha interpupilar devem estar paralelas ao solo. Isto permite avaliar a relação entre a linha média do mento e a linha média da face. Também devem ser comparadas as distâncias verticais das comissuras labiais aos respectivos bordos inferiores da mandíbula. Qualquer discrepância superior a dois milímetros deve ser valorizada. No que diz respeito à largura do mento, esta deve equivaler aproximadamente à distância intercantal.
Na avaliação estética da face é mais importante considerar a relação das estruturas entre si do que as medidas absolutas de cada estrutura. A análise de Delaire modificada é uma das formas de avaliar as proporções faciais no sentido vertical na radiografia cefalométrica. Nesta análise, a altura da parte superior da face mede-se do nasion (Na) à espinha nasal anterior (Ena) e a da porção inferior da face mede-se desta última ao menton (Me). Num indivíduo que apresente as proporções faciais correctas, a porção superior da face corresponde a 45% da altura total, equivalendo a porção inferior a 55%. Isto significa que se o clínico medir com um compasso a parte superior da face, cujo valor médio é de 50 milímetros, e transferir essa distância para a porção inferior da mesma, vai verificar que a altura inferior deve ser equivalente ao valor encontrado para a superior acrescido de cerca de 10 milímetros na mulher e de 15 milímetros no homem. Se a distância entre os pontos Ena e Me exceder consideravelmente estes valores pode estar indicada uma mentoplastia de redução no plano vertical.
A avaliação da estética cervico-mentoniana é outro dos pontos importantes a considerar na altura da programação de uma cirurgia do mento, especialmente nos procedimentos de redução. Uma distância muito curta entre o mento e o pescoço terá implicações na quantidade possível de recuo ou redução mandibular. Nestes casos, poderá até ser necessário incluir uma cirurgia maxilar de avanço num plano de tratamento que inicialmente só contemplava a cirurgia mandibular.
Por outro lado, em determinados pacientes ortodôntico-cirúrgico-ortognáticos torna-se, por vezes, necessário realizar uma mentoplastia devido ao impacto morfológico e funcional que as outras osteotomias planeadas para correção da sua deformidade dento-facial terão sobre o mento.
Existe uma grande variedade de técnicas para aumento postero-anterior do mento. Estas incluem a osteotomia horizontal do bordo inferior da mandíbula, os enxertos de osso autógeno, a colocação de material aloplástico e combinações dos vários métodos anteriores. De todas estas técnicas, a osteotomia horizontal com avanço do segmento mobilizado é a que apresenta, segundo a maior parte dos autores, os resultados mais previsíveis e estáveis.
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Até cerca de 1960, a mentoplastia de avanço era realizada através da colocação de implantes de silicone, que embora apresentassem bons resultados estéticos a curto prazo, tinham uma certa tendência para se afundarem na superfície da mandíbula à medida que o osso sofria reabsorção por baixo do implante. Surgiram também alguns casos de infecção, mobilidade e mesmo de migração dos implantes para a região do pescoço.
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Nos anos 70 começaram a ser utilizados os materiais aloplásticos, que por serem porosos, permitiam o crescimento de tecido no interior da sua massa, evitando o deslocamento do material. Esta técnica tinha como desvantagens o descolamento de uma área muito ampla de periósteo (praticamente toda a superfície anterior e inferior do mento) e a reabsorção óssea que ocorria subjacente ao material com consequente perda de projeção do enxerto. Assim, mesmo com uma execução técnica muito cuidadosa, o resultado a longo prazo dos enxertos com materiais aloplásticos era bastante imprevisível. Estimava-se que passados seis meses da cirurgia apenas se conservava 80% da massa total do enxerto. Mais recentemente começaram a ser utilizados os blocos de hidroxiapatite e HTR como materiais aloplásticos que não causam reabsorção óssea.
Atualmente os enxertos ósseos autólogos são os mais utilizados. Os enxertos livres, habitualmente retirados da bacia ou das costelas, sofrem uma remodelação e uma substituição por novo osso produzido pelo paciente em resposta ao seu potencial osteogénico. Apresentam como principal problema a variabilidade na quantidade de reabsorção e remodelação que ocorre, o que acarreta resultados pouco previsíveis a nível dos tecidos moles. Neste aspecto, a técnica que apresenta maior previsibilidade para o aumento postero-anterior do mento é a osteotomia horizontal da mandíbula com reposicionamento do segmento mobilizado em qualquer direção dos três planos do espaço. Comparativamente às outras técnicas, esta apresenta excelente estabilidade a longo prazo. A relação entre o avanço verificado nos tecidos moles relativamente ao efetuado nos tecidos duros é praticamente de 1:1. Verifica-se que quanto menor for a quantidade de descolamento dos tecidos, melhor será a qualidade dos resultados.
O excesso horizontal do mento é habitualmente corrigido através de uma osteotomia mandibular com deslocamento posterior do segmento mobilizado da sínfise. Simultaneamente com a redução anteroposterior, a altura do mento pode ser aumentada ou reduzida variando a angulação da osteotomia. Se o paciente apresentar uma altura facial normal, o corte deve ser paralelo ao bordo inferior da mandíbula.
Quando a quantidade de redução horizontal indicada é substancial, o cirurgião terá que ter o cuidado de manter o contorno harmonioso dos tecidos moles, conformando a estrutura óssea do corpo da mandíbula.
A mentoplastia de redução pode comprometer a estética labial e cervico-mentoniana, sendo este um dos aspectos importantes, como já foi referido, a considerar durante o exame clínico do paciente. Assim, por princípio, são de evitar, na maior parte dos casos, reduções antero-posteriores superiores a cinco, seis milímetros.
Em qualquer tipo de mentoplastia há dissecação dos nervos mentonianos com consequente parestesia temporária na região do lábio inferior. É importante informar previamente os pacientes desta consequência, apesar de habitualmente ser temporária.
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Os estudos sobre a recidiva de mentoplastias através de osteotomia horizontal do bordo inferior da mandíbula são escassos e contraditórios. Alguns parecem demonstrar alguma instabilidade nas cirurgias de avanço, no entanto, os valores de recidiva apontados são extremamente variáveis. O único ponto em que os vários estudos concordam é que a maior quantidade de recidiva ocorre durante o primeiro ano após a cirurgia, mas existe uma grande variabilidade individual.
A mentoplastia pode considerar-se um procedimento com resultados altamente previsíveis e estáveis, cooperando para melhorar os resultados dos tratamentos ortodônticos e cirúrgicos ortognáticos, desde que o diagnóstico, plano de tratamento e a cirurgia sejam bem executados.
Diversas variações da osteotomia horizontal do bordo inferior da mandíbula podem ser adaptadas para irem de encontro às necessidades estéticas faciais do paciente. Assim, uma assimetria do mento pode corrigir-se mediante deslizamento lateral e/ou reposicionamento vertical, uma deficiência por deslocamento anterior e inferior e um excesso por deslocamento posterior e superior.
Link do artigo na itegra via SPEMD:
