Consenso brasileiro de ronco e apneia do sono – aspectos de interesse aos ortodontistas

Neste artigo de 2011, publicado pelo Dental Press Journal Orthodontics, pelos autores Cauby Maia Chaves Junior, Cibele Dal-Fabbro, Veralice Meireles Sales de Bruin, Sergio Tufik, Lia Rita Azeredo Bittencourt; da Disciplina de Ortodontia – Depto. Clínica Odontológica - Universidade Federal do Ceará (UFC) e do Depto. Psicobiologia - Medicina e Biologia do Sono – Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP-EPM). Explicita o posicionamento das sociedades médicas que, reu- nidas, estabeleceram consenso sobre os parâmetros clínico-laboratoriais que envolvem os distúrbios respiratórios do sono, em especial o ronco e a síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS).

Os distúrbios do sono podem ser agrupados e classificados de diversas formas. Já foram realizadas três classificações e, atualmente, segue-se o manual da classificação internacional dos distúrbios do sono da Academia Americana de Medicina do Sono publicado em 2005 (ICSD-2, 2005). Duas outras classificações precederam essa, a de 1979 e a de 1990, sendo essa última revisada em 1997. Os distúrbios do sono são classificados em oito grupos, sendo a síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) classificada dentro do grupo II, como um distúrbio respiratório relacionado ao sono, ao lado da síndrome da apneia central do sono, e das síndromes de hipoventilação/hipóxia relacionadas ao sono.

Os distúrbios respiratórios relacionados ao sono são prevalentes, mas nem sempre diagnosticados ou tratados adequadamente. A SAOS é uma das entidades clínicas mais encontradas na população e suas consequências envolvem sonolência excessiva e risco de acidentes de trabalho e de trânsito, além de déficits cognitivos e doenças cardiovasculares.

No ano de 2007, por iniciativa da Associação Brasileira do Sono, juntamente com a Academia Brasileira de Neurologia, a Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial, a Sociedade Brasileira de Pediatria, a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia e a Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clínica, buscou-se uniformizar no Brasil o diagnóstico e tratamento da SAOS em adultos, crianças e adolescentes. A Odontologia foi representada por três cirurgiões-dentistas pesquisadores da área de sono convidados pela Associação Brasileira de Sono.

Várias reuniões entre os membros das referidas sociedades e investigações em estudos da literatura médica nortearam as recomendações deste consenso.

Os distúrbios respiratórios relacionados ao sono são classificados em: Síndrome da Apneia Central do Sono (SACS), Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS), Síndromes de Hipoventilação/Hipóxia relacionadas ao sono, Síndromes de Hipoventilação/Hipóxia relacionadas ao sono devido a condições médicas, e outros Distúrbios Respiratórios do Sono. Alguns desses distúrbios, como a SACS e as Síndromes de Hipoventilação, possuem subtipos que não são o foco desse texto, além disso, são entidades clínicas em que o ortodontista não tem atuação. Sendo assim, a ênfase maior será dada à SAOS e aos distúrbios respiratórios nos quais o ortodontista tem atuação efetiva.

O ronco primário é definido, segundo a Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono (ICSD-2), como a presença de ruído característico de ronco durante o sono, na ausência de alterações na saturação da oxihemoglobina, nas variáveis das medidas ventilatórias e no eletroencefalograma. O ronco, assim como a presença de apneias, pode ser exacerbado após a ingestão de álcool ou do aumento de peso.

Na SAOS, a obstrução na via aérea ocorre concomitantemente ao esforço respiratório contínuo com inadequada ventilação. As formas do adulto e da criança são identificadas separadamente por possuírem diferentes formas de diagnóstico e tratamento. A abordagem do presente texto será direcionada para a SAOS em adultos, onde a síndrome é mais prevalente.

SAOS no Adulto

É caracterizada por episódios repetidos de obstrução completa ou parcial da via aérea durante o sono. Esses eventos, frequentemente, resultam em reduções na saturação sanguínea de oxigênio e despertares associados ao seu término. Por definição, esses eventos devem durar pelo menos 10 segundos e podem ocorrer em qualquer estágio do sono, porém são mais comuns nos estágios N1 (estágio 1 do sono não REM), N2 (estágio 2 do sono não REM), R (sono REM) do que no N3 (estágio 3 do sono não REM, ou sono de ondas lentas). Quando ocorrem no sono REM, em geral são mais longos e associados à dessaturação mais grave. A saturação de oxihemoglobina geralmente volta aos valores de normalidade após o retorno da respiração normal.

Os sintomas mais comuns são o cansaço ao acordar e a sensação de sono não reparador (independentemente da duração do sono), sonolência excessiva durante o dia e piora na qualidade de vida. O companheiro de quarto relata ronco, episódios de engasgo ou parada respiratória, além de movimentos frequentes que interrompem o sono.

Diagnóstico

O estudo polissonográfico (PSG) de noite inteira, realizado no laboratório sob supervisão de um técnico habilitado em polissonografia, constitui o método diagnóstico padrão para a avaliação dos distúrbios respiratórios do sono (nível de evidência I). Recomenda-se um registro de pelo menos 6 horas, com a monitorização mínima dos seguintes parâmetros:

• eletroencefalograma: eletrodos F3, C3, O1 e com referência na mastoide contralateral;

• eletro-oculograma esquerdo e direito;

• eletromiograma da região mentoniana;

• eletromiograma de membros inferiores (músculo tibial anterior bilateralmente);

• fluxo aéreo nasal e oral registrado por sensores do tipo termístor ou termopar;

• registro de pressão nasal obtido por transdutor de pressão;

• registro do movimento torácico e abdominal por meio de cintas de indutância e piezo-elétricas;

• eletrocardiograma;

• oximetria digital;

• registro de ronco com microfone traqueal;

• registro de posição corporal.

Tratamento com aparelhos Intra-Orais

Os aparelhos intra-orais (AIO) se constituem em uma opção, com altos níveis de evidência, para tratamento dos distúrbios respiratórios do sono. Os tratamentos com aparelhos de pressão positiva na via aérea (como o CPAP), tratamentos cirúrgicos de tecidos moles faríngeos e/ou esqueléticos faciais também fazem parte do arsenal terapêuticopara os distúrbios respiratórios que acontecem durante o sono. Essas modalidades de tratamento não serão abordadas aqui, pois os ortodontistas utilizam como ferramenta terapêutica principalmente os aparelhos intra-orais.

Dessa forma, fica bem definido o papel do cirurgião-dentista para:

 Reconhecer um possível distúrbio do sono e/ou fatores de risco associados, orientar e recomendar apropriadamente o paciente e encaminhar ao médico.

 Solicitar exame polissonográfico quando julgar necessário.

 Iniciar e monitorar o tratamento com AIO como parte da conduta conjunta com o médico.

 Monitorar e tratar potenciais efeitos colaterais dos AIOs.

 Realizar o acompanhamento em longo prazo do paciente em tratamento com AIO.

 Estar envolvido em equipes multidisciplinares no manejo cirúrgico dos pacientes com distúrbios respiratórios do sono, em especial quando houver necessidade de cirurgia ortognática.

 Trabalhar em crianças ou adolescentes de forma preventiva ou interceptora, promovendo crescimento ósseo adequado para minimizar os componentes anatômicos de um quadro futuro de ronco e SAOS; ou em crianças já diagnosticadas com ronco ou SAOS, realizando tratamento ortodôntico-ortopédico facial indicado.

Conclusões

O ortodontista que atua ou pretende atuar na área de sono precisa, fundamentalmente, conhecer em profundidade os parâmetros de diagnóstico clínico-laboratoriais adotados, as definições estabelecidas e os limites de sua área de atuação junto às equipes multidisciplinares que acompanham e tratam distúrbios respiratórios do sono.

O ortodontista pode solicitar avaliação polissonográfica quando julgá-la necessária, sendo o diagnóstico definitivo dos distúrbios do sono, de sua gravidade e a avaliação das comorbidades atribuições do médico, com base nos achados polissonográficos. O ortodontista é muito importante na identificação de sítios obstrutivos faríngeos, na avaliação e tratamento ortopédico e/ou cirúrgico das desarmonias maxilomandibulares, bem como na terapia da SAOS com aparelhos intra-orais.

Link do artigo na Integra via Scielo:

http://www.scielo.br/pdf/dpjo/v16n1/07.pdf

Análise tridimensional de protração maxilar com elásticos intermaxilares e miniplacas

Neste artigo de 2010, publicado pelo American Journal Orthodontics Dentofacial and Orthopedics, pelos autores Gavin C. Heymann, Lucia Cevidanes, Marie Cornelis, Hugo J. De Clerck, e J. F. Camilla Tulloch; do Department of Orthodontics, University of North Carolina, Chapel Hill e Department of Orthodontics, University of Geneva; Formerly consultant, Experimental Morphology Unit and Department of Orthodontics, Université catholique de Louvain, Brussels, Belgium; Mostra um belo estudo de sobreposição com Tomografias Computadorizadas Cone-Beam, demonstrando a eficiencia e resultados promissores do protocolo de protração maxilar associando Mini Placas e Elasticos Intermaxilares.

O tratamento da Classe III, com mascara de tração reversa geralmente resulta em protração maxilar esquelética, mas também é freqüentemente acompanhado por efeitos desfavoráveis dentoalveolar.

Um tratamento alternativo com elásticos intermaxilares associados a um dispositivo de ancoragem temporária, poderia permitir alterações esqueléticas favoráveis sem os efeitos dentoalveolares indesejados.

Seis pacientes (três meninos, três meninas, com idades, 10-13 anos 3 meses), com oclusão Classe III associada a deficiência maxilar, foram tratados usando elásticos intermaxilares e miniplacas de titânio.

Tomografias Computadorizadas Cone-beam foram tomadas antes e após o tratamento e posteriormente usados para criar modelos tridimensionais volumétricos, que foram sobrepostos a estruturas da base anterior do crânio para determinar alterações anatômicas durante o tratamento.

O efeito das forças intermaxilares com elástico agiu em todas as estruturas nasomaxilares. Todos os 6 pacientes mostraram melhorias no relacionamento esquelético, principalmente através de avanço maxilar, com pouco efeito sobre as unidades dentoalveolares ou mudança de posição mandibular.

CONCLUSÃO

O uso de forças intermaxilares aplicadas a dispositivos temporários de ancoragem parece ser um método de tratamento promissor.

Link do artigo na integra via NCBI:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2910400/pdf/nihms212306.pdf

Deiscência e fenestração nas má oclusões esquelética de Classe I, II, III avaliadas com tomografia computadorizada cone-beam

Neste artigo de 2012, publicado pela Angle Orthodontist, pelos autores Ahmet Yagci; Ilknur Veli; Tancan Uysal; Faruk Izzet Ucar; Torun Ozer; Sukru Enhos; Department of Orthodontics, Faculty of Dentistry, Erciyes University, Kayseri; Department of Orthodontics, Faculty of Dentistry, Dicle University; Department of Orthodontics, Faculty of Dentistry, Dicle University - Turkey; Department of Pediatric Dentistry and Orthodontics, College of Dentistry, King Saud University, Riyadh, Saudi Arabia; Mostra um estudo avaliando caracteristicas do periodonto de sustentação nas má oclusões através de imagens obtidas com tomografias de feixe cônico. 

Este estudo foi realizado com o intuito de testar a hipótese nula de que a presença de deiscência e fenestração não seria diferente entre os pacientes com padrão esquelético e má oclusões de Classe I, II, III.

Neste estudo retrospectivo, um total de 123 imagens deTomografias Computadorizada de Feixe Cônico(CBCT) foram obtidas com um tomografo iCAT(Imaging Sciences International, Hatfield, Pa). Os pacientes com padrões verticais normais foram classificados de acordo com a má oclusão dentária e ângulo ANB. Classe I composta por 41 pacientes - 21 meninas e 20 meninos (idade média de 22,4 +- 4,5 anos), Classe II foi composta por 42 pacientes - 22 meninas e 20 meninos (idade média de 21,5 +- 4,2 anos) e Classe III constituída de 40 indivíduos - 22 meninas e 18 meninos (idade média, 22,1 +- 4,5 anos). Um total de 3444 dentes foram avaliados. A análise de variância e teste de Tukey foram usados ​​para comparações estatísticas no nível P< 0,05.

A análise estatística indicou que o grupo de Classe II teve uma maior prevalência de fenestração que os outros grupos (P < .001). Não foi encontrada diferença na prevalência de deiscência entre os três grupos. Embora fenestração tenha ocorrido com maior prevalência na maxila, foi encontrada mais deiscências na mandíbula em todos os grupos. Na Classe I, os defeitos alveolares (deiscência, fenestração) foram pareados relativamente em ambos as bases osseas (maxila e mandibula). Além disso, nos indivíduos Classe II e de Classe III tinham mais defeitos alveolares (41,11% e 45,02%, respectivamente) na mandíbula. Deiscências foram observados com maior freqüência nos incisivos inferiores de todos os grupos.

A hipótese nula foi rejeitada. Diferenças significativas na presença de fenestração foram encontrados entre os indivíduos com padrão esquelético de Classe I, Classe II, e Classe III. Fenestrações teve maior prevalência na maxila, mas deiscências foram mais encontradas na mandíbula.

Link do artigo na integra via Angle Orthodontist:

http://www.angle.org/doi/pdf/10.2319/040811-250.1

Estimulação de materiais biomiméticos com polidopamina e células-tronco mesenquimais derivadas da medula óssea para promover os efeitos osteogênicos

Neste artigo 2017, publicado na Nature pelos autores Dong Joon Lee, Yan-Ting Lee, Rui Zou, Renie Daniel e Ching-Chang Ko. Do Oral and Craniofacial Health Sciences Research, e do Department of Oral and Maxillofacial Surgery, School of Dentistry, University of North Carolina , Chapel Hill, USA

 

 

Um material composto por hidroxiapatita-colágeno (HC) pode imitar a composição e as ultra-estruturas do osso natural e proporcionar interações bioativas de material e tecido. A incorporação de dopamina (DA) é uma das chaves para aumentar a resistência mecânica do material HC para se aproximar da do osso cortical. 

Neste estudo, os efeitos osteogénicos in vitro do silicato de cálcio e colágeno de hidroxiapatita com ligação à polidopamina (HCCS-PDA) foram examinados através da cultura de células-tronco mesenquimais de ratos (rMSCs) em placas revestidas de HCCS-PDA e HCCS. O grupo HCCS-PDA demonstrou menos citotóxicos do teste citotóxico Vivo/Morto e apresentou maior ligação celular, proliferação e mineralização do que o grupo HCCS in vitro. 

Para a regeneração óssea in vivo, as partículas de HCCS-PDA ou HCCS com ou sem agregados de rMSC foram implantadas em defeitos de calvária de tamanho crítico de rato (CSD). Após 12 semanas, a regeneração do osso calvário foi avaliada radiograficamente, histologicamente e histomorfométricamente. Enquanto a maioria da nova formação óssea ocorreu em torno das partículas de HCCS-PDA com agregados de rMSC, as partículas de HCCS-PDA sem agregados de rMSC mostraram osteoconductividade limitada. HCCS com ou sem agregados de rMSC resultou em menor formação óssea, indicando um papel proeminente de DA na regeneração óssea etiva. 

Portanto, o biomaterial HCCS-PDA com o auxílio de rMSCs pode ser usado para desenvolver estratégias terapêuticas na engenharia de tecido ósseo com aplicações clínicas numeráveis.

Os autores concluir que  o novo biomaterial HCCS-PDA foi testado para o efeito osteogênico nas rMSCs. Verificou-se que as partículas de HCCS-PDA semeadas com agregados de rMSC poderiam aumentar a ligação celular, a proliferação e a mineralização in vitro com uma citotoxicidade mínima. Além disso, a implantação dessas partículas em um defeito de tamanho crítico calválico de rato produziu um efeito sinérgico para aumentar a formação óssea local in vivo. A DA gratuita da HCCS-PDA teve um efeito sobre mineralização por receptores DA expressados em rMSCs. No geral, os resultados indicam que o biomaterial HCCS-PDA pode servir como um material osteocondutor, com potencial de desenvolvimento em estratégias  terapêuticas e aplicações clínicas na engenharia de tecido ósseo.

Link do artigo na integra via Nature:

https://www.nature.com/articles/s41598-017-13326-y.pdf

Um novo sistema de braquetes com slots elásticos e mecânicos de fio em V

Neste artigo de 2017, publicado pela Angle Orthodontist, pela autora Andrea Wichelhaus, Director and Chairperson, Department of Orthodontics, University of Munich (LMU) Medical Center, Munich, Germany. Mostra um novo design de braquete ortodontico.

Foi realizado um estudo que testou biomecanicamente um novo sistema com slots elásticos e mecânica de fio em V.

Os braquetes convencionais geminados e auto-ligados e o novo braquete elastodinâmico foram testados biomecanicamente. Os braquetes convencionais tinham um slot rectangular de 0,022 e o novo braquete elastodinâmico tinha uma ranhura em V, uma nova geometria de slot. As medições de torque foram realizadas com fios de aço inoxidável 0.018x 0.025 e 0.019 x 0.025 aço inoxidável. Um fio V de níquel-titânio foi utilizado para as medições biomecânicas no braquete elastodinâmico. As medições foram feitas com a ajuda de um sensor de medição de seis componentes.

Os resultados dos testes biomecânicos revelaram uma ação entre os braqutes com geometria de slot retangular. O slot em V do braquete elastodinâmico assegurou que o fio se encaixasse perfeitamente na ranhura. Os momentos dinâmicos de 5 a 10 Nmm foram transmitidos sem qualquer alteração. Não houve deformação permanente da ranhura no novo braquete elastodinâmico por causa da ranhura elástica.

A autora concluiu que o controle do torque para o posicionamento tridimensional dos dentes no arco dentário com uma geometria de slot retangular como é usado na terapia de arco reto é difícil. Se o torque estiver inserido no fio, devido a aplicação de uma técnica existe um alto risco de que seja demais, pouco ou sem nenhum momento que seja transmitido aos dentes. O fio em V / e a geometria do braquete em conjunto com a composição de níquel titânio não tem reprodução e permite uma redução de forças e momentos com transmissão direta e contínua de torque no braquete. Devido à elasticidade do braquete, ocorre um limite superior a um momento possível.

Link do artigo na integra via Angle Orthodontist:

http://www.angle.org/doi/pdf/10.2319/121516-899

Mini-implantes vs aparelhos funcionais fixos para o tratamento de pacientes adultos jovens do sexo feminino com má oclusão de Classe II: Um ensaio clínico prospectivo

Neste artigo de 2012, publicado no Angle Orthodontist, pelos autores Madhur Upadhyay; Sumit Yadav; K. Nagaraj; Flavio Uribe; Ravindra Nanda; do Departmentof Craniofacial Sciences, University of Connecticut, Health Center, Farmington; Department of Orthodontics, KLE University, Belgaum, India; Mostra um estudo comparativo dos efeitos estéticos e biomecanicos no protocolo de tratamento da classe II 1ª divisão tratados com mini-implantes associados a extrações de primeiros prés e a terapia com propulsor mandibular. Um excelente estudo !!!

Este estudo foi realizado com o intuito de  comparar os efeitos do tratamento de retração dos dentes anteriores superiors com mini-implantes de ancoragem em adultos jovens com Classe II divisão 1 de Angle, submetidos a extração dos primeiros pré-molares superiores com pacientes similares tratados por um aparelho funcional fixo.

Trinta e quatro adultos jovens do sexo feminino com (idade média de 16,5 + - 3,2 anos, overjet mm> = 6) com má oclusão de Classe II divisão 1, foram divididos em dois grupos: grupo 1 (G1), em que a correção do overjet foi obtida com um aparelho funcional fixo (FFA) e o grupo 2 (G2), na qual os primeiros pré-molares superiores foram extraídos, seguido por fechamento do espaço com mini-implnates como unidades de ancoragem. Alterações do tecido dento esqueléticos e tegumentares foram analisadas em telerradiografias tomadas antes (T1) e após (T2) a correção do overjet.

Ambos os métodos foram úteis na melhora da sobressaliência e relações interincisal. Movimentos de extrusão e mesialisação do molar inferior, juntamente com menor proclinação incisivo, foram observados em G1. G2 mostraram distalização e intrusão do molar superior. O ângulo de Nasio-labial tornou-se mais obtuso no G2, enquanto protrusão do lábio inferior foi observado para G1.

Os autores concluiram que: Os dois protocolos de tratamento, são adequados para a compensação dentária da má oclusão de Classe II, mas não para corrigir a discrepância esquelética. Houve diferenças significativas nos efeitos do tratamento dentário  e dos tecidos moles entre os dois protocolos de tratamento.

Link do artigo na integra via Angle Orthodontist:

http://www.angle.org/doi/pdf/10.2319/042811-302.1