Osteonecrose dos Maxilares Associada ao Uso de Bisfosfonatos: Revisão da Literatura e Apresentação de um Caso Clínico.

Neste artigo de 2009, publicado pela Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial, pelos autores Leandro Napier de Souza, Ana Cristina Rodrigues Antunes de Souza, Vanessa Flávia Arruda Mari, Ana Paula Nogueira Borges, Rodrigo López Alvarenga; da Cirurgia Buco-Maxilo-Facial do Centro Universitário Newton Paiva, Belo Horizonte, Brasil; Este estudo teve como objetivo realizar uma revisao de literatura sobre o assunto, levando em consideração os fatores etiologicos, os mecanismos de ação destes medicamentos, seus efeitos adversos e possiveis tratamentos, alem de descrever um caso clinico.

A osteonecrose dos maxilares (ONM) e uma alteracao patologica ossea que pode ser ocasionada pelo uso crônico de medicamentos da classe dos bisfosfonatos. Trata-se de uma complicação bucal relativamente desconhecida e que tem chamado a atencao dos profissionais nos ultimos anos. Essa alteração tem sido associada a uma grande variedade de agentes causais em pacientes oncologicos, incluindo quimioterapia, radioterapia, uso de corticoides, alem do uso dos bisfosfonatos. Pamidronato e Zoledronato sao bisfosfonatos nitrogenados muito utilizados no tratamento oncologico, que se caracterizam pelo acumulo e permanencia na matriz ossea por longos periodos, sendo este fato crucial para o desenvolvimento da osteonecrose dos maxilares. Varios medicamentos da classe dos bisfosfonatos estao disponiveis no mercado, sendo classificados por suas gerações.

Essas drogas sao geralmente bem toleradas e associadas a poucos efeitos adversos quando administradas por um periodo curto de tempo. Nos casos de uso cronico, diversas complicações renais e hepaticas, alem de osteonecrose dos maxilares, tem sido observadas. A osteonecrose, quando instalada, e de dificil tratamento e frequentemente persiste por um longo periodo. Actualmente o tratamento e focado no controle da progressão do quadro e procura limitar os efeitos da infeccao secundaria, por meio de terapia antibiotica prolongada, limpeza da area com antissepticos topicos (Clorexidina 0,12%), e pequenas intervenções em regime de ambulatorio de debridamento local. Inumeros sao os tratamentos propostos na literatura, como por exemplo: uso de Plasma Rico em Plaquetas (PRP) autologo, oxigenoterapia hiperbarica, laser de baixa potência, antibioticoterapia e uso de cortióides. Esses tratamentos visam a uma melhora definitiva desta complicação, porem nao existem relatos na literatura que comprovem a sua eficacia absoluta.

Os bisfosfonatos sao farmacos inibidores da reabsorção ossea que sao utilizados no tratamento do mieloma multiplo, de metastase ossea e de hipercalcemia maligna, aumentando a sobrevida e a qualidade de vida destes pacientes. Esses medicamentos tambem sao utilizados na prevenção e tratamento de osteoporose e de algumas enfermidades osseas, como a doença de Paget.

Os bisfosfonatos afetam a atividade metabolica do ossonos niveis teciduais, celulares e moleculares. No nivel do tecido, os marcadores bioquimicos demonstraram uma redução no turnover osseo e na reabsorção. A alteracao na formacao do osso e ditada pelo grau em que o turnover osseo e inibido, ja que os dois processos sao ligados. Os bisfosfonatos agem no nivel celular, tendo como objetivo os osteoclastos e interrompendo sua fução de varias formas. Eles inibem o recrutamento de osteoclasto, reduzindo- o, alem de inibirem tambem sua atividade na superficie do osso, afetando a reabsorção ossea. Em termos moleculares, estudos sugerem que a funcao osteoclastica e alterada pela interação dos bisfosfonatos com um receptor da superficie da celula ou uma enzima intracelular. Essas drogas ligam-se avidamente as lacunas de absorção ossea e, por nao serem metabolizadas, altas concentrações sao mantidas nos ossos por longos periodos, sendo internalizadas pelos osteoclastos e inibindo a reabsorção ossea. O mecanismo exato de inibição dos osteoclastos ainda nao foi completamente elucidado, mas o bisfosfonato parece ter tambem um efeito antiangiogenico.

Durie et al., em 2005, realizaram uma pesquisa em 812 pacientes com mieloma multiplo, identificando 46 individuos (5,7%) com osteonecrose mandibular, e 46 com suspeita de osteonecrose, perfazendo um total de 92 pacientes (11,4%), determinando que o risco de desenvolver osteonecrose e tempo-dependente, sendo mais significativo a partir dos 12 meses (P= 0,03), aumentando depois dos 36 meses (P= 0,004) de uso. Este estudo observou tambem que a utilizacao de predinisona nestes pacientes representa um risco imediato e nao tempo-dependente.

Uma importante serie de casos encontrada na literatura foi publicada por Ruggiero et al., em 2004, que relataram 63 casos de osteonecrose maxilar associada ao uso de bisfosfonatos. A doenca de base mais frequente foi de mieloma multiplo (28 pacientes), seguido de cancer de mama (21 pacientes), cancer de prostata (03 pacientes) e outras doencas malignas (05 pacientes). Sete pacientes, tambem, faziam uso de bisfosfonatos para tratamento de osteoporose, sem terem tido diagnostico de doencas malignas ou terem passado por quimioterapia. Neste estudo, o autor relata que 39 pacientes tiveram osteonecrose na mandibula e 23 na maxila, sendo que um paciente apresentou osteonecrose tanto na maxila como na mandibula. Outro fato importante e que 54 pacientes relataram historia de extração dentaria recente no local da necrose, enquanto que 9 pacientes apresentaram exposição ossea espontanea.

Os bisfosfonatos vem sendo cada vez mais utilizados, devido ao numero crescente de indicacoes para tratamento de diversas condições, mostrando-se eficazes e eficientes.

Diversos sao os estudos realizados acerca do diagnostico e de possiveis tratamentos da osteonecrose. Estudos como o de Ruggiero et al., Marx e Bagan et al., mostram o uso comum de Pamidronato e Zoledronato, em pacientes com necrose ossea dos maxilares. O factor desencadeador de tal enfermidade e ainda discutido na literatura pelo fato de o mecanismo de ação destes medicamentos nas estruturas osseas nao estar bem explicado.

O menor suprimento sanguineo da mandibula, associado a diminuicao do aporte sanguineo provocada pela ação antiangiogenica dos bisfosfonatos, poderia explicar a predileção pela mandibula no desenvolvimento da osteonecrose.

Segundo as fontes consultadas seria prudente considerar todos os pacientes que utilizem bisfosfonatos como de risco para o desenvolvimento de osteonecrose, sendo que a magnitude do risco variaria com o consumo individual do medicamento, fatores do paciente e historico de tratamento odontologico. A casuistica actual sugere que pacientes usuarios de bisfosfonatos intravenosos tem risco maior de desenvolver a osteonecrose do que os que os utilizam pela via oral, mas os que fazem uso por via oral nao devem ser descartados como de risco ao desenvolvimento de osteonecrose.

De acordo com a literatura os autores concluiram que:

• O uso cronico de medicamentos da classe dos bisfosfonatos pode levar a osteonecrose dos maxilares, de causa ainda desconhecida;

• Qualquer intervencao odontologica ossea pode desencadear o processo;

• Não ha relatos de tratamentos eficazes para a osteonecrose;

• Não ha evidencias de prevalencia entre os sexos;

• Conforme regulamentação das agencias de saude, os fabricantes destes medicamentos disponibilizam, na bula, informações quanto a necessidade de acompanhamento odontologico previo ao tratamento com bisfosfonatos;

• Os profissionais devem estar cientes das complicacoes advindas do uso destes medicamentos, bem como orientar e acompanhar seus pacientes para que possiveis complicaçõs possam ser aceitas e administradas.

Link do artigo na integraa via SPEMD:

http://www.spemd.pt/rev/rev_pdf/50_4/Rev%20Port%20Estomatol%20Cir%20Maxilofac_2009_229.pdf