MOVIMENTAÇÃO ORTODÔNTICA EM PACIENTES PERIODONTALMENTE COMPROMETIDOS

Nesta Monografia de 2010, apresentada ao Curso de Especialização em Ortodontia da CIODONTO, pelo autor Dr. FELIPE GONÇALVES VIEIRA, Especialista em Ortodontia em João Pessoa - Paraíba. Revisa a literatura sobre o tema, mostrando a viabilidade do tratamento ortodôntico no paciente adulto periodontalmente comprometido, bem como os benefícios da referida terapia, tendo em vista que a movimentação ortodôntica não é mais contra-indicada para pacientes com perda de inserção decorrente de patologia periodontal, ressaltando que a infecção deve necessariamente ser debelada antes do início do tratamento ortodôntico.

É grande a preocupação na sociedade contemporânea com a estética, de tal forma que as pessoas desejam ter uma boa aparência para serem inclusas no padrão estético estabelecido socialmente, e assim elevar sua autoestima, o que evidencia um alto grau de competitividade. Essas exigências estéticas têm levado a um acréscimo significante no número de pacientes adultos que buscam tratamento ortodôntico. Entretanto, grande parte desse público apresenta migrações dentárias em decorrência de patologias periodontais.

No passado, preconizava-se o tratamento ortodôntico apenas para pacientes jovens, porém, a literatura atual tem demonstrado a viabilidade desse tratamento em pacientes com idades mais avançadas. Para tal é importante a cooperação entre as especialidades da periodontia e da ortodontia, uma vez que ambas desenvolvidas com excelência clínica podem transformar pacientes que possuem sorrisos esteticamente desagradáveis, com migrações dentárias ou extrusões, e periodonto inflamado e reduzido, em pessoas com dentições e sorrisos atraentes.

Para a obtenção de um prognóstico de sucesso, tanto do ponto de vista funcional quanto estético, nesses pacientes com comprometimento periodontal, faz-se necessário a intervenção no periodonto, previamente à terapia ortodôntica, a fim de restabelecer a saúde desse tecido, uma vez que a combinação de inflamação, tracionamento ortodôntico e trauma oclusal podem produzir uma destruição mais rápida do que aquela que poderia ocorrer com inflamação isoladamente, desvirtuando assim, o objetivo do tratamento.

O ligamento periodontal está sujeito a mudanças de acordo com a idade. Ele é mais espesso na criança, adelgaçando-se com o passar dos anos devido a deposição cementária e a neoformação óssea na região antes ocupada exclusivamente pelos componentes conjuntivos do ligamento periodontal. Já o osso alveolar apresenta uma camada cortical subjacente e em contato com o tecido gengival é bastante plástico, sofrendo remodelagem por ação de pressões transmitidas pelos dentes e ligamento periodontal. Esta característica de plasticidade existe no ser humano desde a infância e adolescência, permanecendo presente na idade adulta em menor grau.

A sociedade atual, cada vez mais, dita padrões estéticos, de modo que as pessoas se sentem movidas pelo desejo de se enquadrarem dentro desse perfil, possuindo uma aparência aceitável conforme as exigências estéticas. Em conseqüência disso, autores apontam o fator estética como o principal motivador para os adultos buscarem por tratamento ortodôntico, fazendo a ressalva de que os problemas de uma dentição afetada por alguma patologia periodontal são encontrados com mais facilidade nesses pacientes se comparados com a criança e o adolescente, em especial a periodontite, que consiste em uma doença inflamatória e infecciosa, provocada por bactérias, que afeta o periodonto.

Em um periodonto intacto, forças labiais e linguais não-balanceadas são geralmente compensadas por forças do ligamento periodontal. Entretanto, quando há destruição periodontal, sua função estabilizadora não mais existe, e os incisivos começam a se mover. Uma conseqüência dessa hipótese pode ser o fato de que pessoas com doença periodontal avançada e migração dentária podem precisar de contenção permanente após a correção ortodôntica, tendo em vista que em algumas situações, a força exercida pelos tecidos moles, língua, bochechas e lábios, são causas para a migração dentária, sendo também relatada a associação dessa patologia com os hábitos de higiene oral.

Nos casos de intrusão sem higiene oral, os resultados variam de moderada reparação periodontal até o agravo da perda óssea periodontal, tendo os autores concluído que a combinação do tratamento periodontal com a intrusão ortodôntica pode alcançar uma melhoria na condição periodontal, contanto que o sistema biomecânico de forças e a higiene oral passam ser mantidos sob controle.

O objetivo primordial da terapia periodontal é restaurar e manter a saúde e a integridade dos tecidos de suporte do dente, sendo a eliminação, ou redução, do acúmulo de placa e da inflamação gengival o elemento chave no tratamento ortodôntico de pacientes adultos com doença periodontal. Corroborando neste sentido, Goldman e Cohen (1973) estabeleceram que o momento mais indicado para se iniciar a movimentação ortodôntica seria após a redução da inflamação. Especificamente, esta deveria iniciar-se após o controle de cáries, terapia endodôntica, extrações, curetagem de tecidos moles e raspagem radicular, instruções de higiene bucal e geralmente antes da contenção, estabilização, ajuste oclusal e eliminação de bolsas, pois a movimentação dentária culmina em modificações na anatomia óssea.

O tratamento ortodôntico completo ou limitado movimento dental pode ser um auxiliar para prevenir ou interceptar a progressão da doença e até ser terapêutico do ponto de vista periodontal. O não controle do processo inflamatório durante o movimento dental em um paciente periodontalmente suscetível pode resultar na perda irreversível da crista óssea, causando possivelmente mais prejuízos que benefícios ao paciente.

A intensidade da força desempenha um papel essencial. Uma força leve de 51g usada no estudo de Gordillo, foi suficiente para aumentar o volume ósseo, diminuindo as condições de inflamação, levando os autores a concluir que a aplicação de forças ortodônticas, uma vez que a infecção periodontal tenha sido controlada, contribui para o aumento do volume do osso alveolar, conseqüentemente melhorando a qualidade óssea.

O tratamento ortodôntico inadequado feito em pacientes periodontais pode certamente contribuir para o futuro colapso dos tecidos periodontais. Em particular, a combinação de inflamação, forças ortodônticas e trauma oclusal pode produzir uma destruição mais rápida do que a que ocorreria com a inflamação isoladamente. Entretanto, com a realização de um tratamento adequado, pode-se conseguir uma movimentação ortodôntica extensa em adultos com um periodonto reduzido, mas sadio, sem a conseqüente deterioração periodontal.

A cooperação entre as especialidades da periodontia e da ortodontia é indiscutivelmente importante, estas que desenvolvida com excelência clínica pode transformar pacientes que possuem sorrisos esteticamente desagradáveis, com migrações dentarias ou extrusões e periodonto inflamado e reduzido, em pessoas com dentições e sorrisos mais atraentes.

O estudo de pacientes comprometidos periodontalmente com características similares permite o autor deste trabalho sugerir a possibilidade de se realizar tratamento ortodôntico em pacientes com periodonto de inserção reduzido, porém sadio. O tratamento periodontal prévio, bem como o controle da placa bacteriana antes, durante e após o tratamento ortodôntico, constituem requisitos básicos para evitar-se maior perda do periodonto de inserção.

Utilização de microparafusos ortodônticos na correção de assimetrias

Neste artigo de 2008, publicado na Revista Dental Press, pelos autores Henrique Mascarenhas Villela, Andréa Lacerda Santos Sampaio e Fábio Bezerra; professores da ABO-BA. Mostram as aplicabilidades dos mini impantes em diversas situações.

Um dos objetivos do tratamento ortodôntico é estabelecer simetria intra-arcos e interarcos. A decisão de onde posicionar a linha mediana é importante não só por considerações estéticas, mas também porque irá determinar a posição dos dentes posteriores. Extrações assimétricas podem ser indicadas no tratamento das assimetrias dentárias e esqueléticas suaves, apesar de a complexidade da mecânica, o controle da ancoragem e os efeitos colaterais indesejáveis dificultarem o tratamento.

Buscando solucionar os problemas no controle da ancoragem, os microparafusos surgem como uma alternativa extremamente útil no tratamento das assimetrias dentárias. Por terem um tamanho reduzido, podem ser inseridos em diversos locais do osso alveolar e basal, criando um sistema de ancoragem que permite realizar movimentos dentários apenas nos locais onde se deseja. Desta forma, obtém-se uma movimentação mais previsível e controlada, sem efeitos colaterais, além de simplificar a mecânica ortodôntica.

Várias são as causas das assimetrias dentárias, dentre elas: anquilose de molares decíduos; irrupções ectópicas de unidades permanentes; perda unilateral do leeway space; ausência congênita de dentes; dentes supranumerários, hábitos e perda precoce de dentes decíduos ou permanentes. Para seu correto diagnóstico, deve ser feita uma avaliação criteriosa das características dentárias, esqueléticas e faciais do paciente, sendo que o exame facial representa a chave do diagnóstico. A avaliação dos tecidos moles da face oferece indícios dos problemas esqueléticos existentes e deve ser feita através do exame clínico e de fotografias.

A utilização de microparafusos como elementos de ancoragem simplifica a aparatologia ortodôntica e minimiza efeitos colaterais de forças indesejadas. A possibilidade de escolha do local
mais conveniente para a instalação do ponto de ancoragem permite que o sistema de forças mais
adequado para cada caso seja utilizado, aumentando a previsibilidade dos movimentos dentários
realizados. Deste modo, é possível direcionara linha de ação de força em relação ao centro de resistência do dente ou grupo de dentes, de acordo com a movimentação desejada.

Os microparafusos podem ser empregados com sucesso nos diversos tipos de assimetrias dentárias, como: inclinação do plano oclusal, desvio de linha média, relação molar assimétrica e mordida cruzada posterior unilatera. Uma das vantagens da utilização de microparafusos em relação aos elásticos cruzados é a possibilidade de atuar em apenas um arco isoladamente, evitando efeitos deletérios no arco oposto, como, por exemplo, forças extrusivas. Da mesma forma, é possível realizar a distalização unilateral em grupo, sem efeitos no hemi-arco não afetado, corrigindo simultaneamente a relação molar e a linha média. Outra grande vantagem da distalização molar com microparafuso é o controle do plano mandibular, determinado pela posição vertical do implante, que permite incorporar um componente intrusivo, quando necessário.

Com a introdução dos microparafusos na prática ortodôntica, surge uma nova opção de ancoragem absoluta, que, dentre as inúmeras aplicações clínicas, pode ser utilizada na correção de assimetrias dentoalveolares. Este recurso simplifica a mecânica ortodôntica, evita efeitos colaterais indesejáveis, produz resultados mais previsíveis, dispensa a colaboração do paciente, tem fácil aceitação, reduz o tempo de tratamento e tem se mostrado confiável ao longo do tempo, provando ser um sistema eficaz de ancoragem.

Link do artigo na integra via Scielo:

http://www.scielo.br/pdf/dpress/v13n5/11.pdf

Benefício Antecipado: uma nova abordagem para o tratamento com cirurgia ortognática que elimina o preparo ortodôntico convencional

Neste artigo de 2010, publicado pela Dental Press Journal of Orthodontics, pelo autor Dr. Jorge Faber, Editor do Dental Press Journal of Orthodontics. Doutor em Biologia – Morfologia pelo Laboratório de Microscopia Eletrônica – UnB. Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial – UFRJ. Apresenta um novo protocolo, denominado Benefício Antecipado, ilustra com um caso clínico esta nova abordagem.

O tratamento ortodôntico-cirúrgico convencional para correção de deformidades dentofaciais abrange, após o diagnóstico e o plano de tratamento, uma fase de Ortodontia pré-cirúrgica, a cirurgia ortognática propriamente dita e uma fase de finalização ortodôntica.

Esse método de tratamento foi testado também pelo tempo – pois é implementado há décadas – e é eficaz. Entretanto, ele tem limitações, pois, ao decidir realizar o tratamento, o paciente precisa esperar quase um ano e meio para realizar a cirurgia, bem como, na maioria dos casos, ver a sua aparência facial piorar durante esse período. Isso é um tanto paradoxal, porque muitos pacientes que procuram tratamento o fazem buscando a melhora estética, ainda que o tratamento tenha um forte cunho funcional.

Essa nova metodologia antecipa os benefícios da cirurgia e por isso foi denominada de Benefício Antecipado. Ela não muda de forma significativa a técnica cirúrgica, mas sim o tratamento ortodôntico, tornando-o mais complexo, por incorporar a ancoragem esquelética na maior parte dos casos e requerer um comprometimento do ortodontista em atingir os objetivos traçados ao início.

Quando o diagnóstico é estabelecido, delineia-se a direção geral de tratamento. Por exemplo, uma cirurgia combinada das maxilas e mandíbula para correção de uma deformidade de Classe III. Esse delineamento é discutido com o paciente e, se for o caso, também com seus responsáveis. Nem sempre um tratamento tecnicamente ideal é o indicado para aquele paciente específico. Fatores culturais, sociais e econômicos interferem na tomada de decisão do paciente. Ao profissional cabe orientar sobre as vantagens e desvantagens de cada alternativa de tratamento.

O planejamento do tratamento requer a integração de todas as especialidades envolvidas no caso. Dessa forma, quando se opta por tratar uma deformidade dentofacial englobando a cirurgia ortognática, teremos pelo menos dois planejamentos distintos, porém consonantes: o ortodôntico e o cirúrgico. Por vezes, também é necessário incluir os tratamentos periodontal, protético e restaurador, entre outros.

Uma questão deve ser definida de pronto no traçado cefalométrico: a posição final dos incisivos superiores e inferiores. Para isso, é muito importante ter analisado criteriosamente as exposições dos incisivos em repouso e ao sorrir. A definição no traçado leva em consideração tanto as inclinações quanto as posições anteroposteriores e verticais desses dentes. Caso os planos oclusais maxilar ou mandibular forem ser alterados ortodonticamente por intrusão ou extrusão dos dentes posteriores, isso deve ser planejado nesse momento. Entretanto, essas alterações, associadas ao tratamento de mordidas abertas, raramente são implementadas.

Definidas as posições dos incisivos, o passo seguinte é realizar um set up que simula a movimentação dentária ortodôntica desejada. Essa técnica já foi detalhadamente descrita em outras publicações. O propósito do set up é visualizar as movimentações dentárias como um todo. Pode-se, por meio dele, visualizar espaços protéticos ao final do tratamento, detectar a necessidade de extrações dentárias, ajustes das discrepâncias de Bolton, etc. Entretanto, acima de tudo, o set up permite identificar as necessidades de ancoragem do caso.

As principais limitações para a realização da cirurgia ao início do tratamento são as curvas de Spee muito acentuadas e as assimetrias verticais. Na primeira situação, a curva de Spee pode dificultar o estabelecimento de uma posição mandibular previsível. Já nas assimetrias, é difícil uma correta avaliação do plano oclusal e das necessidades cirúrgicas de correção da assimetria, em decorrência das diferenças de alturas entre os dentes. Nos dois casos, é recomendável alinhamento e nivelamento prévios à cirurgia.

O tratamento ortodôntico-cirúrgico pela técnica do Benefício Antecipado traz vantagens para os pacientes que se submetem a essa modalidade de tratamento. Essas vantagens advêm da eliminação do período de preparo ortodôntico convencional, antecipando o ansiado momento cirúrgico. Ao final, com ambas as técnicas alcançamos excelentes resultados tanto funcionais quanto estéticos, contudo, o adiantar da cirurgia oferece um tratamento mais focado no paciente. Sua aplicação se justifica, pois, com o novo protocolo, pode se proporcionar melhoras significativas ao início do tratamento, tanto em problemas graves de saúde como a apneia, quanto em questões estéticas da face.

É importante destacar que o tratamento pelo Benefício Antecipado causa mudanças cirúrgicas das relações dentárias que diferem muito daquelas do tratamento convencional. No novo método, trocamos um tipo de má oclusão por outro e, a seguir, tratamos a nova má oclusão. Em outras palavras, devido ao padrão típico das posições dentárias nas deformidades de Classe III, após a cirurgia, o paciente terá um Padrão I facial, mas uma má oclusão que tenderá a ser, ou será, uma Classe II. O contrário é verdadeiro para as deformidades de Classe II.

Conclusão

Em síntese, o tratamento ortodôntico-cirúrgico de Benefício Antecipado utiliza os princípios já estabelecidos na literatura odontológica para inverter os tempos de tratamento, antecipando a realização da cirurgia. Ele é vantajoso por proporcionar melhorias estéticas e funcionais mais rápidas para o paciente, e evitar a piora transitória na estética facial que acompanha muitos tratamentos de deformidades dentofaciais.

Link do artigo na integra via Scielo:

http://www.scielo.br/pdf/dpjo/v15n1/16.pdf

Pensamento da Semana

Frase do Ônibus da Seleção Brasileira de Futebol:

"Lotado! O Brasil inteiro está aqui dentro!"

Vamos Brasil ao Hexa Campeonato da Copa do mundo de futebol da Africa do Sul !!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Técnica de frenectomia associada a enxerto de mucosa mastigatória: relato de caso clínico

Neste artigo de 2008, publicado pela Revista Dental Press de Periodontia e Implantodontia, pelos autores Tiago Galvão Gonçalves Neiva, Daniela Cristina Diniz Ferreira, Bruno Gadelha Fernandes Maia, Marcos Blatt, Getúlio da Rocha Nogueira Filho, Urbino da Rocha Tunes; da Implantodontia da Universidade de Santo Amaro/SP; Odontologia pela Universidade Ibirapuera/SP; Periodontia e do Curso de Graduação em Odontologia da FBDC/BA- Salvador. Apresenta um caso clínico de frenectomia associada a enxerto de mucosa mastigatória.

Frênulos labiais são pregas sagitais da mucosa alveolar, em forma de lâmina de faca, inseridas da superfície interna do lábio à gengiva da linha mediana entre os incisivos centrais superiores.

Sua função consiste em delimitar os movimentos labiais, promovendo estabilização na linha média e impedindo a excessiva exposição da mucosa gengival. Sua constituição histológica apresenta superficialmente um epitélio estratificado orto ou paraqueratinizado, no plano intermediário apresenta tecido conjuntivo denso frouxo e, no plano mais profundo, submucosa contendo glândulas mucosas e vasos linfáticos.

O frênulo quando considerado anormal pode restringir os movimentos labiais, interferir no posicionamento dentário, estabilidade de próteses, mímica facial, fonação e estética do paciente. Além disso, o espessamento do tecido na região interincisal e a tensão direta exercida sobre a gengiva marginal facilitam o acúmulo de irritantes locais, dificulta a adequada higiene bucal, contribui para o agravamento de bolsas periodontais e interfere no processo reparativo tecidual pós-raspagem.

A cicatrização após a cirurgia de frenectomia ocasiona, como resultado final, uma área com pouca gengiva ceratinizada inserida. Este fato pode produzir, na área operada, mobilidade da gengiva marginal, o que predispõe ao acúmulo de placa bacteriana, bem como a possibilidade de recidiva com reinserção das fibras do freio na mesma posição anterior à cirurgia.

Para evitar que isto ocorra, preconiza-se realizar fenestrações no tecido periodontal em regiões mais altas da inserção do freio, o que poderia impedir a recidiva. Entretanto, esta técnica traz, em alguns casos, resultados ineficazes, com limitação quanto à estética.

A técnica de frenectomia associada ao enxerto gengival livre mantém a inserção do freio distante da gengiva marginal, promovendo aumento da gengiva ceratinizada, estética consistente, bem como não promove nenhum dano da área doadora.

CONCLUSÃO

A associação do enxerto gengival livre à frenectomia representa uma boa alternativa, com aumento da gengiva ceratinizada inserida na área, proporcionando uma melhor higienização e conforto para o paciente.

Link do artigo na integra via Dental Press:

http://www.dentalpress.com.br/cms/wp-content/uploads/2008/09/tiago-galvao.pdf

Análise da maturação óssea em pacientes de 13 a 20 anos de idade por meio de radiografias de punho

Neste artigo de 2010, publicado pela Dental Press Journal Orthodontics, pelos autores Yasmine Bitencourt Emílio Mendes, Juliana Roderjan Bergmann, Marina Fonseca Pellissari, Sérgio Paulo Hilgenberg, Ulisses Coelho; Da Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual de Ponta Grossa (UEPG) - Paraná; Avalia um método alternativo e simplificado de tomada radiográfica, oportunizando aos implantodontistas e ortodontistas verificarem o término do crescimento ósseo, bem como as diferenças existentes entre os gêneros, em uma amostra de indivíduos de 13 a 20 anos de idade.

O entendimento dos eventos do crescimento craniofacial é de grande importância na prática odontológica. O conhecimento do exato estágio de maturidade que o paciente se encontra e do período de ocorrência do surto de crescimento puberal (SCP) pode influenciar não só o diagnóstico e prognóstico, como também a elaboração de um plano de tratamento. Sendo assim, esse conhecimento é considerado vantajoso para os tratamentos ortodônticos que necessitem do uso de dispositivos influenciados pelo estágio de maturação do complexo craniofacial. Tal fase de crescimento também auxilia na elaboração do plano de tratamento, principalmente na indicação de procedimentos cirúrgicos.

Foi reconhecido, há muito tempo, que a idade cronológica de um indivíduo necessariamente não coincide com a sua idade maturacional. Esqueletalmente, a pessoa pode ser retardada ou avançada em vários graus de divergência da idade cronológica atual. Por isso, a idade cronológica nem sempre é um bom parâmetro para a correta avaliação do estágio de maturação em que o corpo se encontra, visto que, por exemplo, o surto de crescimento puberal não ocorre na mesma época em todos os indivíduos. A idade biológica é mais confiável, porque é relatada como o direcionamento do organismo à maturidade, abrangendo modificações anatômicas, maturação dentária e esquelética, desenvolvimento de caracteres sexuais secundários, funcionamento hormonal e atividade enzimática, mesmo que esses mecanismos sejam influenciados por fatores genéticos, condições socioeconômicas, ambientais, nutricionais e de gênero.

Na Ortodontia contemporânea, a correção precoce de diversos tipos de má oclusão é favorecida quando podemos tirar vantagens dos momentos de máximos incrementos do crescimento geral e facial do indivíduo que ocorrem durante o surto de crescimento puberal. A fase de crescimento em que o paciente se encontra é, portanto, fundamental na instituição de diagnósticos precisos e prognósticos confiáveis. O estágio de desenvolvimento ósseo pode ser estimado por meio de tomadas radiográficas de punho e da maturação esquelética visualizada em radiografias cefalométricas laterais das vértebras cervicais.

Atualmente, a região do punho vem sendo amplamente estudada e empregada como área de determinação da maturação óssea, sendo sua eficácia cientificamente comprovada, por ser um exame complementar de fácil obtenção radiográfica, utilizado para diagnóstico e planejamento do tratamento ortodôntico. Diversas investigações mostraram que essas áreas representam a maturidade geral do esqueleto e, portanto, são adequadas para tal avaliação. Da mesma forma, outras especialidades necessitam do conhecimento da maturação óssea, principalmente a Implantodontia, pois o sucesso estético e funcional de um implante está associado com a completa maturação óssea.

O exato estágio de maturação em que o paciente se encontra vem sendo alvo de pesquisas para facilitar a sua obtenção, diminuir seus custos, como também diminuir a exposição dos pacientes à radiação ionizante. Silva Filho et al. avaliaram um método alternativo simplificado que consistiu em uma tomada radiográfica da região da articulação metacarpofalangeana do primeiro dedo, utilizando-se uma película radiográfica periapical. Nessa película observa-se a presença do osso sesamoide ulnar, que é indicativo, quando do seu aparecimento, que está a um ano do surto de crescimento puberal, indicando a época correta para a instalação do dispositivo ortodôntico.

CONCLUSÃO

A partir dos resultados encontrados, com a metodologia empregada, pode-se concluir que:

1) O método empregado é efetivo na predição da idade óssea do paciente, sendo um método prático, de rápida obtenção e que pode auxiliar no planejamento de implantes dentários e de tratamentos ortodônticos.

2) Existem diferenças individuais para cada grupo, o que indica que cada indivíduo, independentemente da idade cronológica, pode apresentar uma diferente idade biológica óssea.

Link do artigo na integra via Scielo:

http://www.scielo.br/pdf/dpjo/v15n1/09.pdf

Pensamento da Semana

"É melhor calar-se e deixar que as pessoas pensem que você é um idiota do quer falar e acabar com a dúvida."

Abraham Lincoln

1809 -- 1865

Link sobre o autor:

http://pt.wikipedia.org/wiki/Abraham_Lincoln

Técnica cirúrgica conservadora para extração no segmento de incisivos inferiores

Neste artigo de 2005, publicado pela Revista Dental Press, pelos autores Reinaldo Mazzottini, Leopoldino Capelozza Filho, Mauricio de Almeida Cardoso, de Bauru e Araçatuba - São Paulo. Mostram as possibilidades de se lançar mão nas indicações e utilização das exodontias de incisivo inferior objetivando uma boa finalização ortodontica.

Pode parecer anacrônica a discussão acerca do procedimento cirúrgico de extração no segmento de incisivos inferiores, principalmente pela falsa impressão de simplicidade na execução do mesmo. A anatomia dos incisivos, dentes normalmente uniradiculares, favorece, mas a fragilidade óssea na região anterior da sínfise mandibular é muitas vezes negligenciada no procedimento cirúrgico. Essa manobra assume importância inusitada quando a extração do incisivo é indicada no contexto de um tratamento ortodôntico, com movimentação de dentes na região. Isso justifica a apresentação de uma técnica para extração no segmento anterior inferior, visando preservar a integridade do osso alveolar e periodonto na região da extração.

A extração de incisivos inferiores tem sido cada vez mais utilizada na Ortodontia contemporânea, fato este inconteste pelo crescente aumento de pacientes adultos no cotidiano da clínica. Os pacientes submetidos a tal procedimento encontram-se geralmente na dentadura permanente madura, onde a queixa estética é proporcional à ansiedade para o término do tratamento. O tratamento ortodôntico a ser realizado nestes pacientes não deve apresentar a característica de reestruturação, limitando-se à correção localizada (in loco) da queixa do paciente, reduzindo o tempo de tratamento.

No que concerne à estabilidade, não há um consenso na literatura. Nos estudos onde a instabilidade foi detectada, o critério para seleção das amostras pode ser questionável. A indicação para extração no segmento anterior inferior, segundo Silva Filho et al., baseia-se na condição morfológica inicial, independente da estabilidade. Clinicamente, as alterações na forma do arco dentário inferior tendem a ser menores com este procedimento, sendo determinante para a estabilidade pós-tratamento.

O tratamento ortodôntico com indicação de extração no segmento anterior depende de uma interação com o cirurgião, com melhores resultados quando realizado em equipe. Isto é desejável para o ortodontista, minimizando os riscos, e essencial para o paciente. Qualquer seqüela causada por um procedimento cirúrgico mal executado colocará em risco o sucesso do tratamento. O tempo de tratamento necessário para a recuperação óssea na região será maior e as limitações estéticas podem se fazer presentes.

Link do Artigo na Integra via Dental Press:

http://www.dentalpress.com.br/cms/wp-content/uploads/2008/09/dica_clinica_v4n5.pdf

Um Caso de Difícil Solução, Facilitado pelo Autotransplante: Agenesia de um Incisivo e de Dois Pré-molares Inferiores, Trespasse Vertical Acentuado

Neste artigo traduzido de 2001, publicado pela Revista Dental Press, pelos autores Arild Stenvik e Björn U. Zachrisson; do Departamento de Ortodontia, Faculdade de Odontologia, Universidade de Oslo, Oslo, Noruega. Mostra um plano de tratamento, no qual realizou-se o autotransplante de dois pré-molares superiores em desenvolvimento, para a região posterior da mandíbula.

Há uma concordância quanto à dificuldade de se obter um resultado ortodôntico satisfatório em pacientes com ausência congênita de um incisivo inferior. Isto é particularmente real nos casos de pacientes que também apresentam um trespasse vertical acentuado antes do tratamento. A experiência clínica demonstrou que uma sobremordida profunda, associada à presença de apenas três incisivos inferiores, pode se agravar com o tratamento ortodôntico. De fato, se um incisivo inferior for extraído como parte do plano de tratamento, o colapso vertical e lingual esperado na região ântero-inferior pode ser utilizado como uma vantagem ortodôntica para melhorar a oclusão nesta região, nos casos de Classe III combinada e nos casos com uma tendência de mordida aberta anterior.

Se um caso específico apresentar agenesia de ambos os segundos pré-molares inferiores, simultaneamente à ausência de um incisivo inferior e trespasse vertical acentuado, a situação, do ponto de vista ortodôntico, torna-se complicada. O objetivo desse artigo é descrever o resultado do tratamento ortodôntico para tal caso, que foi tratado por um residente em Ortodontia (Dr. L. Fernandes) sob a supervisão do autor, no Departamento de Ortodontia, da Universidade de Oslo. Será demonstrado que o autotransplante de dois pré-molares superiores em desenvolvimento para a região póstero-inferior constituiu-se de uma parte importante no plano de tratamento.

Após diversas consultas, onde o plano de tratamento foi discutido, decidiu-se, aproximadamente um ano antes do início do tratamento, que os dois segundos pré-molares superiores seriam transplantados para o arco inferior, na época adequada para a intervenção cirúrgica. O segundo pré-molar superior esquerdo foi transplantado para a região do segundo pré-molar inferior, após a extração do segundo molar decíduo, em maio de 1995. O segundo pré-molar superior direito foi transplantado em outubro do mesmo ano. Em ambos os casos, os dentes apresentavam aproximadamente dois terços de desenvolvimento radicular na época da cirurgia. Os transplantes foram realizados por um cirurgião-dentista experiente (Dr. A. Heyden), no Departamento de Cirurgia Oral e Medicina Oral, da Universidade de Oslo, Noruega.

Sem sombra de dúvida, os detalhes mais interessantes desse caso não estão relacionados à correção da oclusão ou do trespasse vertical, apesar da ausência de um incisivo inferior. O mais fascinante foi o desenvolvimento radicular continuado e o resultado final dos pré-molares superiores autotransplantados em seus novos locais na mandíbula. Ambos os pré-molares continuaram seu desenvolvimento radicular após a operação e desenvolveram quase que o comprimento radicular total. Isso está em conformidade com as observações prévias.

Diversas condições favoráveis contribuíram para o sucesso nesse caso de difícil solução. O autotransplante de dois pré-molares em desenvolvimento, fundamental para se alcançar essa solução de tratamento biológico, trata-se de uma técnica fascinante.

Link do artigo na integra via Dental Press:

http://www.dentalpress.com.br/cms/wp-content/uploads/2008/01/26.pdf

blog

Pensamento da Semana

"O sucesso é um professor perverso. Ele seduz as pessoas inteligentes e as faz pensar que jamais vão cair."

Bill Gates

1955

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Apresentação de um programa de computador para calcular a discrepância de tamanho dentário de Bolton

Neste artigo de 2006, publicado pela Revista Dental Press, pelos autores Adriano Francisco de Lucca Facholli, José Euclides Nascimento, Fábio Ricardo Loureiro Sato, Kikuo Sato; do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da EAP - APCD – Regional Sorocaba - São Paulo. Por meio da medição dos dentes, com o auxílio de um paquímetro digital e a inserção dos valores no programa de computador desenvolvido e apresentado pelos autores, o trabalho do ortodontista fica mais simples, pois não é necessário realizar nenhum cálculo matemático ou auxiliar-se de nenhuma tabela de valores, eliminando-se a probabilidade de erros.

Excelência é a palavra chave para o sucesso em Ortodontia. O diagnóstico correto é somente um dos passos para se conseguir um adequado planejamento do caso a ser tratado e conseqüentemente alcançar um resultado satisfatório. Os objetivos primordiais do tratamento ortodôntico são o correto alinhamento e nivelamento dos arcos dentários, uma oclusão perfeita entre os arcos superior e inferior e a obtenção de um perfil agradável.

Entretanto a oclusão excelente, às vezes, não é alcançada, devido à desarmonia nas dimensões dentárias entre o arco superior e inferior. Os dentes naturais podem estar em equilíbrio em muitos pacientes, mas uma considerável parte da população pode apresentar algumas variações nas relações de tamanho dentário, denominadas discrepâncias de tamanho dentário. Há casos em que, ao terminarmos a fase de nivelamento e alinhamento dos dentes, não conseguimos um correto engrenamento entre os arcos, e isto pode ser explicado devido à diferença na relação das larguras mesiodistais entre os dentes superiores e inferiores. Naturalmente, no engrenamento entre os arcos dentários, os dentes superiores estão inseridos em um arco de maior dimensão que os inferiores, portanto a soma dos diâmetros mesiodistais dos dentes superiores deve ser maior que a dos inferiores.

Desde o início do século XX, com Black, um dos pioneiros na pesquisa sobre o tamanho dentário, já havia uma preocupação com as discrepâncias entre o tamanho mesiodistal dos dentes superiores e inferiores, bem como seus efeitos sobre a oclusão final. A partir daí muito se afirmou que as discrepâncias individuais ou em grupos de dentes podiam estar associadas ao surgimento de diastemas ou apinhamentos, falta de intercuspidação dos dentes, alterações na sobressaliência, na sobremordida e na curva de Spee.

Moorrees e Reed sugeriram que a falta de uma perfeita harmonia entre o tamanho dentário superior e inferior possibilita uma relação de desarmonia também entre esses arcos, e sugeriram
que, como rotina, o diagnóstico deveria ser realizado antes do tratamento clínico. Outros autores apontam a desarmonia entre o tamanho dos arcos dentários superiores e inferiores como um dos fatores etiológicos da má oclusão.

Erroneamente, tem-se dado uma maior importância clínica à discrepância de tamanho das coroas em dentes anteriores, como se uma discrepância de tamanho das coroas em dentes posteriores não pudesse alterar a posição dos dentes anteriores e, conseqüentemente, dificultar a finalização do tratamento ortodôntico e comprometer a qualidade e estabilidade do caso tratado.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O destaque e a importância dos recursos da informática sobre todas as profissões atualmente são inegáveis e não seria diferente dentro da própria especialidade da Ortodontia, pois alguns autores já destacavam que a atualização dos métodos computadorizados continuaria a melhorar ainda mais os métodos de diagnóstico e prognóstico.

Pensando sob essa ótica, foi idealizado esse programa de computador para a análise da discrepância de tamanho dentário. É inegável a facilidade com que ele pode ser utilizado e a incomparável superioridade com que os seus resultados demonstram, visualmente, a localização exata dos problemas. A facilidade com que se conclui o diagnóstico da discrepância de tamanho dentário e a simplicidade que se realiza o planejamento, quando se utiliza o programa, conduzem o tratamento a um patamar refinado, dando-nos uma contribuição para a superioridade no aspecto qualidade final do tratamento.

O programa de computador desenvolvido simplifica e elucida o cálculo da discrepância de tamanho dentário de Bolton e o resultado individual em cada dente, facilitando o trabalho de planejamento do ortodontista e contribuindo para uma melhor finalização dos casos tratados ortodonticamente, porém, não substitui a realização do setup, para os casos mais complexos.

Link do artigo na integra via Scielo:

http://www.scielo.br/pdf/%0D/dpress/v11n2/a08v11n2.pdf

Análise radiográfica computadorizada da reabsorção radicular apical após a utilização de duas mecânicas ortodônticas

Neste artigo de 2007, publicado pela Revista Dental Press, pelos autores Eduardo César Almada Santos, Tulio Silva Lara, Flávia de Moraes Arantes, Gilberto Aparecido Coclete, Ricardo Santos Silva; da Disciplina de Radiologia do Departamento de Patologia e Propedêutica Clínica da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP e da Disciplina de Ortodontia do Departamento de Odontologia Infantil e Social da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP. Avalia, por meio de imagens radiográficas computadorizadas, a quantidade de reabsorção no ápice radicular, quando da utilização de duas diferentes técnicas de mecânica ortodôntica fixa: Edgewise com acessórios padrão e Edgewise com acessórios totalmente programados.

A reabsorção radicular apical é uma condição comumente observada durante e após o tratamento ortodôntico, levando a um arredondamento do ápice radicular. Esta situação resulta de uma complexa combinação das atividades biológicas, inerentes a cada paciente, associada às forças mecânicas empregadas19 e pode ocorrer em 39% a 99% dos pacientes ortodônticos.

Como características microscópicas, temos que o resultado da força mecânica aplicada nas estruturas do pericemento cria oportunidade para que unidades osteorremodeladoras (BMUs) iniciem a reabsorção em dentina exposta, resultando na reabsorção radicular inflamatória. Esta, geralmente suave, mostra-se assintomática e preserva a vitalidade pulpar, estabelecendo uma condição insignificante do ponto de vista clínico, com prognóstico geralmente favorável.

Apesar de reconhecidamente ser um processo de natureza multifatorial, o conhecimento dos fatores que podem levar a esse tipo de reabsorção associada ao tratamento ortodôntico é bastante importante para que o profissional possa tomar atitudes clínicas coerentes, no que se refere a um diagnóstico correto, mecanoterapia que respeite as estruturas biológicas e acompanhamento radiográfico periódico.

Alguns fatores que podem estar relacionados à reabsorção radicular têm sido estudados e descritos na literatura e incluem predisposição individual, idade e gênero do paciente, anatomia da raiz, movimentação de dentes tratados endodonticamente, hábitos adversos como onicofagia, estágio de desenvolvimento radicular, o tipo de aparelhagem ortodôntica utilizada, o tipo de movimentação dentária, magnitude das forças aplicadas e a duração do tratamento.

Ainda se questiona se o emprego da técnica Edgewise convencional com braquetes padrão e fios de aço inoxidável ou Edgewise com acessórios totalmente programados e arcos de níquel-titânio, por serem mecanoterapias distintas, poderia levar a diferentes respostas biológicas quanto à reabsorção radicular apical.

Microscopicamente, a reabsorção normal e patológica dos tecidos mineralizados se processa através da ação de um conjunto celular denominado unidade osteorremodeladora (BMU). Esta unidade é composta pelos clastos interagindo com mediadores liberados localmente pelos osteoblastos e células mononucleares da mesma linhagem dos macrófagos, distribuídos próximos à superfície onde se instala o processo de reabsorção.

O emprego de radiografias periapicais tem sido o método de escolha para a avaliação de reabsorção radicular apical provocada pelo tratamento ortodôntico. Isto se deve à relação custo-benefício do método, em detrimento às radiografias em norma lateral ou mesmo às panorâmicas, que apresentam um resultado e uma confiabilidade inferiores, como também em detrimento às tomografias computadorizadas que, apesar de apresentarem resultados fidedignos, consistem em um custo muito elevado, além de exporem o paciente a um maior nível de radiação.

CONCLUSÕES

1) O tratamento ortodôntico como um todo apresentou moderado grau de reabsorção radicular apical, qualquer que tenha sido a mecanoterapia empregada.

2) O tratamento ortodôntico empregando a técnica Edgewise com acessórios totalmente programados e fios de níquel-titânio foi o que apresentou menores graus de reabsorção radicular apical, em comparação à técnica Edgewise com acessórios padrão e fios de aço inoxidável.

Link do artigo na integra via Scielo:

http://www.scielo.br/pdf/dpress/v12n1/a08v12n1.pdf

Pensamento da Semana

"Procure ser um homem de valor, em vez de ser um homem de sucesso."

Albert Einstein

1879 -- 1955

Link sobre o Autor:

http://pt.wikipedia.org/wiki/Albert_Einstein

Canino não irrompido e reabsorção dos incisivos: previsibilidade e prevenção

Neste artigo de 2005, publicado pela Revista Denal Press, pelo autor Dr. Alberto Consolaro; Professor Titular em Patologia Bucal pela Faculdade de Odontologia de Bauru - FOB-USP - São Paulo; Mostra esta controvesa, estreita e perigosa relação entre caninos impactados e incisivos.

O canino não irrompido ectopicamente localizado tem uma elevada prevalência na população em geral. Entre os norteamericanos está presente em 1,7% da população e, a cada ano, diagnosticam-se 50.000 novos casos. Os distúrbios da erupção do canino não são um problema novo; crânios de escavações arqueológicas e com caninos não irrompidos e ectópicos foram datados como pertencentes ao período entre 2.700 a 2.724 antes de Cristo.

Um dos problemas clínicos do canino não irrompido e ectópico está relacionado com a reabsorção radicular dos incisivos. Em radiografias convencionais periapicais e panorâmicas, demonstrou-se que 12,5% dos casos causaram reabsorções nos incisivos. Mas, quando utiliza-se a tomografia odontológica, esta prevalência dobra o número de casos. Isto demonstra que a necessidade de tomografias para o diagnóstico preciso de reabsorção dentária está cada vez mais comprovada e se faz premente a necessidade de uma rotina diagnóstica com esta metodologia de análise.

Os estudos pertinentes revelam que os principais problemas induzidos pelos caninos não irrompidos, incluindo-se as reabsorções radiculares dos incisivos, não se estabelecem antes dos 10 anos de idade. Seria esta a idade ideal para avaliarmos nos pacientes a situação do canino superior e sua relação com os incisivos?

A avaliação do momento oportuno para extrair o canino decíduo deve ou pode ter alguma relação com a palpação da mucosa palatina para sentirmos uma presumível posição do canino superior? Qual é o momento oportuno de intervirmos, se o índice de autocorreção ou correção espontânea é elevado, nos casos de caninos não irrompidos?

A simples extração do canino decíduo pode levar à solução do problema. Outras condutas também podem ajudar a resolver o problema, se houver um seguimento adequado dos caninos superiores nos pacientes com idade aproximada de 10 anos. Algumas evidências sugerem que, em radiografias panorâmicas ou periapicais, quando a ponta do canino superior está localizada mais medialmente em relação à linha média palatina do que o incisivo lateral superior, o risco de reabsorção radicular é bem maior!

Apesar da aparente ausência de problemas induzidos pelos caninos superiores, incluindo-se as reabsorções radiculares dos incisivos, em crianças com idade inferior a 10 anos, recentes estudos tomográficos revelam que reabsorções até severas já estão presentes aos 9 anos de idade, embora nas radiografias convencionais ainda não seja possível diagnosticá-las.

Em síntese: em crianças com idade ao redor de 9 a 10 anos, o acompanhamento clínico e a palpação palatina para sentir a proximidade do canino superior podem indicar a necessidade de uma análise imaginológica detalhada do caso, para então recomendar a remoção do canino decíduo ou outras condutas terapêuticas e preventivas. Desta forma estamos dando a oportunidade da correção espontânea e ao mesmo tempo prevenindo danos e perdas dentárias por reabsorção radicular.

Mas, cá entre nós, quantas vezes esta preocupação preventiva foi traduzida em condutas e posturas práticas na clínica do dia-a-dia?

Link do artigo a integra via Dental Press:

www.dentalpress.com.br/cms/wp-content/uploads/2008/10/controversiav4n3.pdf

FOTOGRAFIA DIGITAL NA CLÍNICA DIÁRIA - 3ªParte

Neste capitulo publicado em 2007, no eBook lançado durante o 25º Congresso Internacional de Odontologia de São Paulo – 25º CIOSP, pelos autores Marco Antonio Masioli, Deise Lima Cunha Masioli, Wagner Quaresma Damázio; das Disciplinas de Materiais Dentários e PPR Universidade Federal do Espírito Santo (UFES); da Ortodontia- Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ); da Dentística Restauradora da Graduação e Especialização-Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE); Faz um belo apahado sobre fotografia digital na Odontologia.

Dispositivos de papel ou plástico podem funcionar como plano de fundo para fotografia clínica com o objetivo de enfatizar o motivo principal e eliminar estruturas indesejáveis. Esses dispositivos podem ser confeccionados com cartolinas ou plásticos sem brilho e em diversas formas e tamanhos, devendo ser descartados logo após sua utilização. Várias cores de fundo podem ser utilizadas, embora o preto seja a que proporciona os melhores resultados.

A tomada fotográfica intra–oral frontal abrange uma visão geral dos dentes de ambas as arcadas. As bordas da fotografia ficam situadas no vestíbulo, o fotógrafo deve posicionar-se a frente do paciente, com a câmera posicionada de tal forma que o plano sagital mediano esteja paralelo às bordas verticais da fotografia, e o “plano oclusal” esteja paralelo às bordas horizontais da fotografia, de modo que, se esses planos fossem estendidos, cortariam a objetiva em quatro partes iguais. É preciso que o centro da fotografia coincida com a interseção do plano sagital mediano com o “plano oclusal”. A iluminação pode ser obtida com flash circular, mas o ideal é utilizar um flash de ponto situado próximo à objetiva na posição 12h, ou dois flashes de ponto, um de cada lado da objetiva.

Para as fotografias intra-orais frontais utiliza-se um par de afastadores. Esses são puxados suavemente para a lateral e para a frente, permitindo o afastamento dos lábios e bochechas, o que possibilita a visualização de todo o corredor bucal, além de manter a porção central do lábio tencionada para que a mesma não apareça na fotografia. Os afastadores podem ser seguros por um assistente ou pelo próprio paciente.

Existem duas técnicas para fazer tomadas fotográficas laterais: uma com espelho, outra sem. Se a opção for fotografar com espelho, convém que ele seja apropriado e esteja posicionado distalmente ao último dente a ser fotografado. O espelho tem como objetivo afastar lábios e bochechas do lado fotografado e refletir a imagem de forma tal que a tomada fotográfica seja facilitada. Para isso, o espelho deve ser movimentado até que se consiga uma boa composição. Para sustentar os lábios e a bochecha do lado oposto, utiliza-se um afastador arredondado, sem tencionar os tecidos.

Na fotografia sem espelho, utilizam-se dois afastadores: um em forma de “V”, situado no lado a ser fotografado, tencionando-se cuidadosamente os lábios e as bochechas para trás; outro arredondado, situado no lado oposto sem exercer tensão. Os afastadores devem suportar os lábios e bochechas. O enquadramento deve abranger todos os dentes do lado fotografado e os incisivos do lado oposto, embora dificilmente se consiga com essa técnica fotografar a região do segundo e terceiro molares. Convém que o plano oclusal esteja paralelo às bordas horizontais da fotografia, dividindo-a em dois lados iguais. O ponto de focalização e o centro da fotografia devem ser próximos ao canino.

Em todas as tomadas oclusais, é preciso que a objetiva esteja o mais perpendicular possível à imagem do plano oclusal refletida no espelho. No enquadramento, tenta-se incluir todos os dentes da arcada. Porém, nem sempre se consegue fazer com que os últimos molares façam parte da composição. O ponto central da imagem geralmente coincide com a interseção do plano sagital com uma linha imaginária, que passa pelos segundos pré-molares. O foco deve estar no plano oclusal. O embasamento do espelho é evitado, pedindo-se ao paciente que inspire pela boca e expire pelo nariz; jatos de ar da seringa tríplice ou sugadores próximos ao espelho também podem ser usados para tal. As imagens devem ser reinvertidas, pois o espelho as inverte.

Link do artigo na integra via APCD:

http://www.apcd.org.br/ciosp/anais/Capitulos/Cap1_padrao.pdf

FOTOGRAFIA DIGITAL NA CLÍNICA DIÁRIA - 2ªParte

Neste capitulo publicado em 2007, no eBook lançado durante o 25º Congresso Internacional de Odontologia de São Paulo – 25º CIOSP, pelos autores Marco Antonio Masioli, Deise Lima Cunha Masioli, Wagner Quaresma Damázio; das Disciplinas de Materiais Dentários e PPR Universidade Federal do Espírito Santo (UFES); da Ortodontia- Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ); da Dentística Restauradora da Graduação e Especialização-Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE); Faz um belo apahado sobre fotografia digital na Odontologia.

As tomadas fotográficas extra-orais são de composição e técnica simples, contudo, se a iluminação, as objetivas e o posicionamento do fotógrafo e do paciente não forem corretos, essas tomadas podem ficar com seu resultado final comprometido. O ideal é utilizar objetivas com distância focal em torno de 100mm (ou equivalente). Caso se utilizem objetivas zoom, o ideal é ficar a uma distância de aproximadamente 1,50m do paciente a ser fotografado e enquadrar o assunto (rosto ou face), ajustando-se o zoom. Objetivas com distâncias focais curtas tendem a abaular as margens, causando distorções; distâncias focais muito longas dificultam a fotografia, devido ao fato do fotógrafo ter que ficar muito longe do modelo.

Para estas tomadas fotográficas, o paciente deve estar em posição confortável, olhando para frente, em máxima inter-cuspidação habitual (MIH). Pode-se fazer tomadas da face (perfil) ou do rosto (frente sorrindo, frente com o lábio em repouso, e com os lábios tencionados para mantê-los fechados). A cabeça deve estar posicionada de forma que o plano órbito-meático ou plano horizontal de Frankfurt (que passa pelo trágus direito e esquerdo e pelo ponto mais baixo na margem da órbita esquerda) esteja paralelo ao solo e às margens superior e inferior da fotografia. As orelhas devem estar descobertas.

Em fotografias de face (perfil), o paciente deve estar de lado, levemente virado para a câmera, de maneira que se visualizem os cílios do lado oposto ao que está sendo fotografado, o que proporciona um melhor contorno da face. O plano sagital mediano deve estar perpendicular ao solo, e a câmera deve estar posicionada de modo que, se o plano de Frankfurt for estendido, chegará até ela. O foco deve ser feito em um dos olhos do paciente. A região posterior da cabeça não é necessária na composição.

Para as fotos de rosto em 45 graus, a técnica de iluminação é semelhante à da fotografia de perfil, o que muda é o posicionamento do paciente. Esse fica em uma posição intermediária entre a foto de frente e a de perfil, ressaltando o zigomático.

Para todas as fotos de rosto e face, pode-se utilizar flash de pouca potência, ligado à fotocélula, com o intuito de iluminar a parede de fundo da fotografia, o que elimina as sombras de fundo, mas as regras para a iluminação principal continuam as mesmas.

Uma tomada frontal é a forma mais clássica de se fotografar sorrisos. Nessa tomada, o enquadramento deve ser horizontal, e a iluminação pode ser feita com flash circular ou de ponto, seguindo-se as mesmas regras que as das fotografias frontais. O posicionamento do paciente não precisa ser padronizado, desde que a câmera esteja colocada de tal forma que, caso o plano sagital mediano e o plano oclusal sejam estendidos, esses planos dividam a objetiva em quatro partes iguais.

Os espelhos intra-orais possibilitam fotografias indiretas, melhorando o enquadramento e a profundidade de campo de algumas tomadas fotográficas, pois quando bem utilizados, permitem que o assunto se posicione à objetiva (paralela ao corpo). Quando se utiliza o espelho, o assunto é fotografado de forma indireta. Apenas a imagem refletida deve ser fotografada, e não o assunto propriamente dito. O ideal é que a imagem refletida no espelho seja perpendicular a objetiva (paralela ao corpo). A angulação e a posição do espelho devem ser mudadas até atingir a composição desejada. O espelho deve ser seguro de tal forma que os dedos não apareçam na fotografia. A imagem formada no espelho estará invertida, a qual devera ser corrigida no computador durante a edição.

Os afastadores são utilizados para retrair os lábios e bochechas, melhorando o acesso à cavidade oral e permitindo melhor visualização e iluminação das áreas a serem fotografadas. Os afastadores podem ter formatos diversos. Podem ser únicos, duplos arredondados ou em forma de “V”. Podem ainda ser recortados, ajustando-se para determinadas tomadas. Cada modelo proporciona melhores resultados em determinadas situações, dependendo do tamanho e das características da boca a ser fotografada. Devido a isso, o ideal é possuir mais de um par de afastadores, de tamanho e forma variáveis.

FOTOGRAFIA DIGITAL NA CLÍNICA DIÁRIA - 1ªParte

Neste capitulo publicado em 2007, no eBook lançado durante o 25º Congresso Internacional de Odontologia de São Paulo – 25º CIOSP, pelos autores Marco Antonio Masioli, Deise Lima Cunha Masioli, Wagner Quaresma Damázio; das Disciplinas de Materiais Dentários e PPR Universidade Federal do Espírito Santo (UFES); da Ortodontia- Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ); da Dentística Restauradora da Graduação e Especialização-Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE); Faz um belo apahado sobre fotografia digital na Odontologia.

A imagem, com seu poder de convencer e substituir palavras vem tornando-se cada vez mais importante em todos os aspectos do cotidiano. Quando bem empregada, transmite informações e
desejos. Seu poder tem sido aproveitado ao máximo pelo homem. Um mundo de informações é apresentado através da visão por televisores, celulares, outdoors, datashows, monitores de computador, talvez porque, enquanto as palavras precisam ser reconhecidas e analisadas para serem entendidas, as imagens só precisam ser reconhecidas, tornando-se assim uma arma a favor de quem souber capturá-las e utilizá-las.

Nesse contesto a fotografia digital está sendo cada vez mais utilizada e oferece vantagens em relação a convencional, a economia feita em cada tomada, já que não há necessidade de filme nem, conseqüentemente, de seu processamento, é uma delas. Mas sem dúvida a maior vantagem da captura digital é a visualização imediata. Uma vez capturada, a fotografia pode ser visualizada e, dependendo do resultado, pode-se repetir a tomada, excluir as imagens que não interessam e arquivar ou imprimir as de maior utilidade. Com isso cada vez mais cirurgiões dentistas tem utilizado a câmera digital como parte integrante de seu cotidiano e dessa forma é importante a compreensão dessa nova tecnologia.

Fotografias podem completar a ficha clínica do paciente, servindo como documentação, ajudando a elucidar questões corriqueiras, ou completando arquivos forenses, podendo ser usadas como prova no caso de alguma demanda legal. Com cinco tomadas fotográficas (uma frontal, duas oclusais e duas laterais), tem-se todo o aspecto intra-oral do paciente. É possível ainda utilizar fotos de sorriso, do rosto e da face (frente e perfil) para documentar as regiões periorais que podem ser alteradas devido a tratamentos odontológicos.

A fotografia ajuda na avaliação e no aprimoramento de técnicas de trabalho, pois a imagem geralmente tem proporções maiores que o natural, mostrando nitidamente detalhes e defeitos que muitas vezes não são vistos clinicamente. Ajuda ainda na descrição de cor, forma, textura e tamanho das lesões. A descrição do tamanho e da evolução das lesões pode ser auxiliada por inclusão de escalas ou réguas milimetradas na composição da fotografia.

Mesmo um profissional com o mais apurado comando da linguagem pode ter dificuldades na descrição da condição oral de um paciente ou de um tratamento. As técnicas podem ser compreendidas com mais facilidade pelo ouvinte ou leitor quando bem ilustradas. Além de facilitar a compreensão, as imagens encurtam o tempo das palestras e as palavras das publicações. Aulas com um bom material didático tornam-se mais atrativas e valorizam o trabalho de quem pretende transmitir seus conhecimentos.

A fotografia, quando de boa qualidade, pode expressar forma, textura, proporção e interação dos dentes com o restante da face. Porém, a análise de cor por meio de fotografias analógicas ou digitais ainda não é um método seguro. A cor das fotografias em papel ou slides depende da iluminação, da regulagem da câmera e do processamento (revelação) do filme e das cópias. Nas fotografias digitais, a cor depende da iluminação, da regulagem das câmeras fotográficas, das impressoras, dos monitores de computador e dos projetores de multimídia onde as imagens são observadas.

Muitos dos tratamentos realizados por dentistas são feitos em áreas de difícil visualização. Fornecer imagens aos pacientes, permitindo que eles comparem o pré e o pós-operatório, pode transformá-los em defensores do trabalho realizado, pois os próprios pacientes normalmente o mostram a familiares e amigos, fazendo um marketing de maneira simples, sutil e efetiva. Fotografias de trabalhos executados deixadas na recepção das clínicas podem fazer com que tratamentos dentários se tornem objeto de desejo dos clientes, além de aumentarem a confiança nos profissionais que os executam. Mostrar fotografias de trabalhos executados em conferências, aulas e publicações pode abrir novos horizontes à carreira profissional, valendo indicações e proporcionando novas oportunidades.

As fotografias, juntamente com as radiografias e o prontuário dos pacientes, são documentos importantes em Odontologia. E essa documentação, quando satisfatória, serve desde a identificação de cadáveres à defesa profissional.

Diante do considerável aumento de processos questionando possíveis erros profissionais, não se pode negligenciar na documentação dos pacientes. E, no caso específico, a fotografia, tanto analógica quanto digital, pode ser de grande valia perante o Poder Judiciário.

É sabido que, para que uma fotografia analógica seja incontroversa (no caso de prova documental), devem-se juntar aos autos do processo os respectivos negativos ou apresentá-la em slides. No caso de fotografia digital, esse negativo não existe, nem por isso significa que não tenha validade de prova. Ao revés, se a parte contrária nos autos de um processo não contestar fotografias digitais apresentadas pela outra parte, presume-se aceitação.

Ainda vale lembrar que, quando se trata de aspectos legais, uma fotografia em que uma pessoa pode ser reconhecida (por exemplo: fotos da face) só pode ser mostrada com o consentimento do
modelo ou paciente. Em caso de menores, o consentimento deve vir dos pais ou responsável. Na ausência de autorização, deve-se cobrir parte da fotografia (por exemplo: ocultar os olhos em fotografias de rosto). Em partes do corpo pelas quais o modelo não pode ser reconhecido, o consentimento é aconselhável, mas não obrigatório.

A iluminação no momento da composição e focalização é outro ponto crítico. A boca é uma cavidade difícil de iluminar e a utilização do foco do equipo odontológico se faz freqüentemente necessária. Quando a iluminação da fotografia for feita com flash, a luz do foco pode trazer superexposição na fotografia, bem como alterar a coloração, uma vez que os flashes geralmente têm temperatura de cor diferente. Alguns flashes vêm equipados com luzes contínuas, que podem ser ligadas para facilitar a composição e a focalização. Essas luzes se apagam no momento da fotografia. Isso é o ideal.

Uma forma simples de compor a imagem é posicionar o assunto a ser fotografado no centro e as demais imagens perifericamente a ele. Para se padronizar as tomadas fotográficas, mantêm-se a mesma posição da câmera em relação ao assunto, fazendo todas as fotografias a uma mesma distância. Para isso, faz-se a foto inicial e não se mexe nas regulagens ou na focalização da câmera (se essa possuir foco manual, deve-se utilizá-lo). Isso, além de padronizar a seqüência fotográfica, facilita e deixa mais dinâmico o ato de fotografar, pois basta posicionar a câmera como na foto inicial e utilizar o visor com o intuito de refinar a composição e a focalização, chegando a câmera para frente e para trás, para um lado e para o outro. Isso propicia fotografar o assunto sempre da mesma distância, resultando em fotos com a mesma magnitude e exposição.