Neste artigo de 2010, publicado pela Revista Gaúcha de Odontologia, pelos autores Pedro Pileggi VINHA, Gerson Paulino SANTOS, Germano BRANDÃO, Antonio FAGNANI FILHO, da Faculdade Sarandi, Curso de Especialização em Ortopedia Funcional dos Maxilares, Campus Avançado Guarulhos, São Paulo, Brasil. Apresenta um novo dispositivo intraoral simples e altamente eficiente para o tratamento do ronco e da apneia obstrutiva do sono e suas variações (hipopneia e a síndrome da resistência das vias aéreas superiores), além de um protocolo seguro para o seu manejo.
Em 1956, Burnwellet al. denominaram de Síndrome de Pickwick, ao quadro de hipoventilação alveolar associada à obesidade, em referência ao clássico personagem da novela de Charles Dickens, um menino obeso, de apetite voraz, que apresentava intensa sonolência diurna e incomodava as pessoas com o seu ronco. Em sua forma clássica a síndrome incluía obesidade, hipersonolência, respiração periódica com hipoventilação e cor pulmonale.
Gastautet al., em 1966, passaram a correlacionar a síndrome com o sono do paciente, registrando múltiplas paradas respiratórias enquanto ele dormia. Assim, a Síndrome de Pickwick passou a ser chamada de apneia do sono. Esta nova descoberta acarretou em grande ênfase no estudo da sonolência diurna excessiva e os pacientes passaram a ser vistos como portadores de distúrbios do sono ao invés de problemas cardiorrespiratórios. Eles descreveram três tipos de apneias: central - caracterizada pela cessação do fluxo respiratório, por no mínimo 10 segundos, sem os movimentos tóraco-abdominais, ou seja, ausência de comando neurológico central para que ocorra a respiração; obstrutiva - cessação do fluxo respiratório, também por 10 segundos no mínimo, mas com movimentos tóraco-abdominais ativos, isto é, com comando respiratório central, mas sem fluxo por obstrução das vias aéreas superiores; mista - enquadra-se nas mesmas descrições dos itens anteriores, entretanto apresenta um componente inicial central seguido de um obstrutivo.
Em 1972, na Itália, ocorreu o primeiro simpósio dos distúrbios respiratórios relacionados ao sono. A partir de então, foi estabelecido um novo conceito da síndrome da apneia induzida pelo sono e suas repercussões cardiovascula-res secundárias.
Atualmente, a apneia do sono é definida como a cessação do fluxo de ar pela boca ou nariz ou redução superior a 90%, por pelo menos dez segundos.
Outra ocorrência, não menos importante é a hipopneia, classificada segundo a American Academy of Sleep Medicine (AASM), como sendo a redução do fluxo entre 30% a 90%, por no mínimo 10 segundos associado a uma queda maior ou igual a 4% na saturação de oxihemoglobina (padrão recomendado pela AASM) ou redução parcial do fluxo aéreo de 50% a 90%, por pelo menos 10 segundos, associada a uma dessaturação de oxihemoglobina (SaO2) superior 3% ou um microdespertar (padrão alternativo).
Esta mesma organização (AASM) denomina de a Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS) e classifica a sua severidade em Índice de Apneia/Hipopneia por Hora (IAH), que é o número de vezes que ocorre o evento por hora de sono, em: IAH < 5 =" normal;" 15 =" apneia" 30 =" apneia"> 30 = apneia severa.
Young et al. divulgaram valores epidemiológicos que serviram de base para a maioria dos textos relacionados a SAHOS. Em população de 30 a 60 anos encontraram prevalência de 4% nos homens e 2% nas mulheres.
Ferrini-Strambiet al. encontraram valores de prevalência entre 9% e 15% na população de meia-idade que estudaram. Em amostra populacional da mesma faixa etária, Jennum& Riha encontraram prevalência maior que 20%. Por sua vez, Al Lawatiet al. apresentam valores de 9% e 4% para os sexos masculino e feminino, respectivamente. No Brasil, cerca de 15 milhões de pessoas sofrem desse mal.
Em um estudo recente, realizado na cidade de São Paulo, o índice de apneicos chegou a 32,8% da população, com idade média de 42 anos (±14).
A SAHOS está frequentemente associada a indivíduos portadores de obesidade, com pequeno desenvolvimento mandibular, atresias maxilo mandibulares, macroglossias, obstruções nasais, aumento de tecidos linfóides na região oronasofaringeana, diminuição dos alargadores da faringe e alongamento do palato mole, entre tantos outros fatores.
Entretanto, o fator etiológico mais comumente encontrado é o desabamento da língua na região orofaringeana, ocasionando a obstrução da via aérea superior. Por isso, a posição supina ao dormir é outro importante fator, podendo ser um agravante ou determinante no aparecimento da SAHOS ou mesmo do ronco.
A polissonografia é o melhor exame para o diagnóstico dos distúrbios do sono. Por ser um exame de alta complexidade e custo elevado, não é realizada em larga escala, mas sim em grupos restritos. Dela fazem parte os registros em polígrafo do eletroencefalograma, do eletrooculograma, da eletromiografia, das medidas do fluxo oronasal, do movimento tóraco-abdominal, do eletrocardiograma e da oximetria de pulso. Também são obtidos registros da posição corpórea e do ronco. Esta monitorização é feita em centros de estudos dos distúrbios do sono, em salas com temperatura constante e atenuação de sons.
Procedimentos cirúrgicos, compreendendo cirurgias nasais, faríngeas, craniofaciais e traqueostomia, podem ser realizadas isoladamente ou em conjunto, em um mesmo momento cirúrgico ou em momentos diferentes.
Procedimentos não invasivos, compreendendo alterações comportamentais e uso de aparelhos. Estes podem ser: aparelho de pressão positiva do tipo contínuo (continuous positive air pressure - CPAP); de dois níveis de pressão positiva (bi-level positive air pressure - BIPAP) e aparelhos intrabucais.
Segundo Godolfim, os aparelhos intrabucais são conhecidos desde o início do século passado, quando o pediatra francês Pierre Robin, em 1934, utilizou um aparelho de avanço mandibular em pacientes com glossoptose.
Os aparelhos intrabucais são dispositivos usados durante o sono com o objetivo de prevenir o colapso entre os tecidos da orofaringe e da base da língua, reduzindo os eventos obstrutivos na via aérea superior. Por se tratar de uma modalidade de controle do quadro obstrutivo do sono, e não de cura da patologia, deve ser usado indefinidamente.
Visando a obtenção de um aparelho com desempenho próximo dos enunciados de um aparelho ideal, foi desenvolvido o aparelho protrator mandibular (PPV1), aparelho de avanço mandibular, parcialmente encapsulado (somente nos dentes posteriores), com parafusos externos (entre a mucosa jugal e os dentes), para titulações horizontal e vertical, com pequenos movimentos de lateralidade e pouca movimentação dentária.
O aparelho é formado por encapsulamentos posteriores bilaterais, unidos por um arco vestibular.
A parte superior é unida a inferior através de um parafuso do tipo Hirax modificado, que permite a titulação do avanço mandibular.
Na parte superior o parafuso é fixado com resina acrílica na face vestibular do encapsulamento, enquanto a parte inferior é provida de um tubo telescópico na região de pré-molares, na qual é adaptada a ponta livre da haste do Hirax.
O maior diferencial deste novo aparelho é a união da parte superior com a inferior a partir do sistema de encaixe que permite rotação livre e pequenos movimentos laterais. Consiste de dois tubos telescópicos, normalmente posicionados na região entre os pré-molares inferiores, um de cada lado, onde será encaixada a haste livre do parafuso tipo Hirax, previamente configurada.
Após a instalação inicial do aparelho, aguarda-se 30 dias para adaptação e adesão ao tratamento.
Caso os sintomas persistam, iniciam-se as ativações do aparelho, sendo preconizados dois movimentos (2/4 de voltas) de cada lado, uma vez por semana.
As ativações devem ocorrer até que os sintomas desapareçam ou o limite fisiológico do paciente seja atingido (dor ou incapacidade de avanço mandibular).
Em um estudo piloto, foi observada uma redução significativa do IAH em pacientes que se utilizaram do aparelho PPV1.
Dos casos estudados, o único paciente que não apresentou melhoras significativas do IAH, apresentou melhora importante na oximetria e os sintomas diurnos desapareceram. Mesmo assim o paciente foi encaminhado para tratamento complementar.
CONSIDERAÇÕES FINAIS DOS AUTORES
A proposta dos autores foi apresentar um novo tipo de aparelho intraoral para o tratamento do ronco e da apneia obstrutiva do sono.
O aparelho demonstrou um alto índice de eficácia, sugerindo que ele pode ser utilizado como um tratamento padrão em diversos casos. No entanto, mais estudos ainda devem ser realizados.
Em 1956, Burnwellet al. denominaram de Síndrome de Pickwick, ao quadro de hipoventilação alveolar associada à obesidade, em referência ao clássico personagem da novela de Charles Dickens, um menino obeso, de apetite voraz, que apresentava intensa sonolência diurna e incomodava as pessoas com o seu ronco. Em sua forma clássica a síndrome incluía obesidade, hipersonolência, respiração periódica com hipoventilação e cor pulmonale.
Gastautet al., em 1966, passaram a correlacionar a síndrome com o sono do paciente, registrando múltiplas paradas respiratórias enquanto ele dormia. Assim, a Síndrome de Pickwick passou a ser chamada de apneia do sono. Esta nova descoberta acarretou em grande ênfase no estudo da sonolência diurna excessiva e os pacientes passaram a ser vistos como portadores de distúrbios do sono ao invés de problemas cardiorrespiratórios. Eles descreveram três tipos de apneias: central - caracterizada pela cessação do fluxo respiratório, por no mínimo 10 segundos, sem os movimentos tóraco-abdominais, ou seja, ausência de comando neurológico central para que ocorra a respiração; obstrutiva - cessação do fluxo respiratório, também por 10 segundos no mínimo, mas com movimentos tóraco-abdominais ativos, isto é, com comando respiratório central, mas sem fluxo por obstrução das vias aéreas superiores; mista - enquadra-se nas mesmas descrições dos itens anteriores, entretanto apresenta um componente inicial central seguido de um obstrutivo.
Em 1972, na Itália, ocorreu o primeiro simpósio dos distúrbios respiratórios relacionados ao sono. A partir de então, foi estabelecido um novo conceito da síndrome da apneia induzida pelo sono e suas repercussões cardiovascula-res secundárias.
Atualmente, a apneia do sono é definida como a cessação do fluxo de ar pela boca ou nariz ou redução superior a 90%, por pelo menos dez segundos.
Outra ocorrência, não menos importante é a hipopneia, classificada segundo a American Academy of Sleep Medicine (AASM), como sendo a redução do fluxo entre 30% a 90%, por no mínimo 10 segundos associado a uma queda maior ou igual a 4% na saturação de oxihemoglobina (padrão recomendado pela AASM) ou redução parcial do fluxo aéreo de 50% a 90%, por pelo menos 10 segundos, associada a uma dessaturação de oxihemoglobina (SaO2) superior 3% ou um microdespertar (padrão alternativo).
Esta mesma organização (AASM) denomina de a Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS) e classifica a sua severidade em Índice de Apneia/Hipopneia por Hora (IAH), que é o número de vezes que ocorre o evento por hora de sono, em: IAH < 5 =" normal;" 15 =" apneia" 30 =" apneia"> 30 = apneia severa.
Young et al. divulgaram valores epidemiológicos que serviram de base para a maioria dos textos relacionados a SAHOS. Em população de 30 a 60 anos encontraram prevalência de 4% nos homens e 2% nas mulheres.
Ferrini-Strambiet al. encontraram valores de prevalência entre 9% e 15% na população de meia-idade que estudaram. Em amostra populacional da mesma faixa etária, Jennum& Riha encontraram prevalência maior que 20%. Por sua vez, Al Lawatiet al. apresentam valores de 9% e 4% para os sexos masculino e feminino, respectivamente. No Brasil, cerca de 15 milhões de pessoas sofrem desse mal.
Em um estudo recente, realizado na cidade de São Paulo, o índice de apneicos chegou a 32,8% da população, com idade média de 42 anos (±14).
A SAHOS está frequentemente associada a indivíduos portadores de obesidade, com pequeno desenvolvimento mandibular, atresias maxilo mandibulares, macroglossias, obstruções nasais, aumento de tecidos linfóides na região oronasofaringeana, diminuição dos alargadores da faringe e alongamento do palato mole, entre tantos outros fatores.
Entretanto, o fator etiológico mais comumente encontrado é o desabamento da língua na região orofaringeana, ocasionando a obstrução da via aérea superior. Por isso, a posição supina ao dormir é outro importante fator, podendo ser um agravante ou determinante no aparecimento da SAHOS ou mesmo do ronco.
A polissonografia é o melhor exame para o diagnóstico dos distúrbios do sono. Por ser um exame de alta complexidade e custo elevado, não é realizada em larga escala, mas sim em grupos restritos. Dela fazem parte os registros em polígrafo do eletroencefalograma, do eletrooculograma, da eletromiografia, das medidas do fluxo oronasal, do movimento tóraco-abdominal, do eletrocardiograma e da oximetria de pulso. Também são obtidos registros da posição corpórea e do ronco. Esta monitorização é feita em centros de estudos dos distúrbios do sono, em salas com temperatura constante e atenuação de sons.
Procedimentos cirúrgicos, compreendendo cirurgias nasais, faríngeas, craniofaciais e traqueostomia, podem ser realizadas isoladamente ou em conjunto, em um mesmo momento cirúrgico ou em momentos diferentes.
Procedimentos não invasivos, compreendendo alterações comportamentais e uso de aparelhos. Estes podem ser: aparelho de pressão positiva do tipo contínuo (continuous positive air pressure - CPAP); de dois níveis de pressão positiva (bi-level positive air pressure - BIPAP) e aparelhos intrabucais.
Segundo Godolfim, os aparelhos intrabucais são conhecidos desde o início do século passado, quando o pediatra francês Pierre Robin, em 1934, utilizou um aparelho de avanço mandibular em pacientes com glossoptose.
Os aparelhos intrabucais são dispositivos usados durante o sono com o objetivo de prevenir o colapso entre os tecidos da orofaringe e da base da língua, reduzindo os eventos obstrutivos na via aérea superior. Por se tratar de uma modalidade de controle do quadro obstrutivo do sono, e não de cura da patologia, deve ser usado indefinidamente.
Visando a obtenção de um aparelho com desempenho próximo dos enunciados de um aparelho ideal, foi desenvolvido o aparelho protrator mandibular (PPV1), aparelho de avanço mandibular, parcialmente encapsulado (somente nos dentes posteriores), com parafusos externos (entre a mucosa jugal e os dentes), para titulações horizontal e vertical, com pequenos movimentos de lateralidade e pouca movimentação dentária.
O aparelho é formado por encapsulamentos posteriores bilaterais, unidos por um arco vestibular.
A parte superior é unida a inferior através de um parafuso do tipo Hirax modificado, que permite a titulação do avanço mandibular.
Na parte superior o parafuso é fixado com resina acrílica na face vestibular do encapsulamento, enquanto a parte inferior é provida de um tubo telescópico na região de pré-molares, na qual é adaptada a ponta livre da haste do Hirax.
O maior diferencial deste novo aparelho é a união da parte superior com a inferior a partir do sistema de encaixe que permite rotação livre e pequenos movimentos laterais. Consiste de dois tubos telescópicos, normalmente posicionados na região entre os pré-molares inferiores, um de cada lado, onde será encaixada a haste livre do parafuso tipo Hirax, previamente configurada.
Após a instalação inicial do aparelho, aguarda-se 30 dias para adaptação e adesão ao tratamento.
Caso os sintomas persistam, iniciam-se as ativações do aparelho, sendo preconizados dois movimentos (2/4 de voltas) de cada lado, uma vez por semana.
As ativações devem ocorrer até que os sintomas desapareçam ou o limite fisiológico do paciente seja atingido (dor ou incapacidade de avanço mandibular).
Em um estudo piloto, foi observada uma redução significativa do IAH em pacientes que se utilizaram do aparelho PPV1.
Dos casos estudados, o único paciente que não apresentou melhoras significativas do IAH, apresentou melhora importante na oximetria e os sintomas diurnos desapareceram. Mesmo assim o paciente foi encaminhado para tratamento complementar.
CONSIDERAÇÕES FINAIS DOS AUTORES
A proposta dos autores foi apresentar um novo tipo de aparelho intraoral para o tratamento do ronco e da apneia obstrutiva do sono.
O aparelho demonstrou um alto índice de eficácia, sugerindo que ele pode ser utilizado como um tratamento padrão em diversos casos. No entanto, mais estudos ainda devem ser realizados.
Link do artigo na integra via RGO:
http://www.revistargo.com.br/include/getdoc.php?id=5812&article=2325&mode=pdf
Nenhum comentário:
Postar um comentário
Participe !