Critérios para o diagnóstico e tratamento estável da mordida aberta anterior

Neste artigo de 2011, publicado pelo Dental Press Journal Orthodontics, pelos autores Alderico Artese, Stephanie Drummond, Juliana Mendes do Nascimento, Flavia Artese; dos departamentos de Ortodontia da UERJ e UFRJ - Rio de Janeiro - Brasil; Faz uma revisão dos conceitos de etiologia, tratamento e estabilidade da mordida aberta anterior e apresenta critérios para o diagnóstico e tratamento dessa má oclusão, baseados em sua etiologia, e exemplificados por casos tratados e estáveis em longo prazo.

O termo “mordida aberta” foi utilizado pela primeira vez por Caravelli, em 1842, como uma classificação distinta de má oclusão, a qual pode ser definida de formas diferentes. Alguns autores consideram mordida aberta, ou tendência à mordida aberta, quando a sobremordida é menor do que aquela considerada normal. Outros consideram mordida aberta as relações incisais de topo. Outros, ainda, especificam que há necessidade de falta de contato incisal para se diagnosticar uma mordida aberta. 

Dentes e ossos alveolares estão expostos a forças e pressões antagônicas advindas principalmente da função muscular, que em parte pode determinar a posição dentária. Por outro lado, as forças intrínsecas dos lábios e da língua em repouso geram a condição de equilíbrio para a posição dos dentes. Por definição, o equilíbrio existe quando um corpo em repouso é submetido a forças em várias direções mas não sofre aceleração; ou, no caso dos dentes, não sofre deslocamento.

Existe uma relação de causalidade muito bem estabelecida entre a MAA e o hábito de sucção não nutritiva, como de dedos e chupeta. Nesses casos, a autocorreção  da MAA pode ser obtida consistentemente após a remoção do hábito de sucção, contanto que outras disfunções secundárias não tenham se instalado. Essas disfunções secundárias podem se desenvolver devido à protrusão dos incisivos superiores gerada pelo hábito de sucção, dificultando o selamento necessário para a deglutição e fazendo com que a língua se posicione de forma anormal, principalmente em repouso.

A postura da língua em repouso tem longa duração, em torno de muitas horas durante um dia, o que a torna clinicamente importante, podendo impedir a erupção dos incisivos, causando e mantendo a MAA. Além disso, a postura baixa da língua pode favorecer a erupção dos dentes posteriores e causar a constrição da arcada superior pela ausência da língua no palato. Esse fator etiológico tem sido pouco estudado e é, em geral, negligenciado durante o tratamento da MAA. A falha na remoção desse fator pode ser a razão primária para a recidiva dessa má oclusão.

O padrão facial vertical foi então, ao longo dos anos, sendo considerado como o principal fator de risco para a MAA e para a instabilidade de seu tratamento. No entanto, outros estudos relatam que a maior parte de indivíduos hiperdivergentes apresenta uma sobremordida normal ou exagerada, enquanto pacientes com padrões faciais normais apresentam “mordidas abertas persistentes”.

Portanto, pode-se inferir que o padrão esquelético, por si só, não seja capaz de ocasionar uma MAA. Retornando à ideia inicial de equilíbrio de forças entre os dentes, a presença de um impedimento mecânico faz com que os incisivos não atinjam contato oclusal. Como a postura anormal de repouso da língua pode ocorrer em diversas situações, esse pode ser o fator etiológico mais relevante para a MAA. 

 

Devido aos inúmeros fatores etiológicos descritos na literatura, diversos tipos de tratamento foram propostos para a correção da MAA, não existindo, ainda, consenso a respeito do que seria o melhor tratamento para essa má oclusão. Basicamente, os diferentes tipos de tratamento podem incluir: (a) a modificação de comportamento para eliminação de hábitos ou funções anormais; (b) movimentação ortodôntica através da extrusão de dentes anteriores ou intrusão de molares; e (c) tratamento cirúrgico das bases ósseas. O único consenso que parece existir é que o tratamento da MAA é difícil e de pouca estabilidade. 

Existem vários tipos de tratamento, por movimentação ortodôntica, para a correção da mordida aberta, com diferentes objetivos terapêuticos. A utilização de aparelhos extrabucais, mentoneiras verticais, bite-blocks, e aparelhos funcionais tem como objetivo reduzir a extrusão de molares, permitindo um giro anti-horário da mandíbula. Mais recentemente, o mesmo mecanismo vem sendo realizado através da ancoragem esquelética, visando a intrusão de molares. Mecânicas de elásticos intrabucais são utilizadas tanto para a extrusão de incisivos como para a intrusão de molares e giro do plano oclusal, associados aos arcos multiloops. Apesar de existirem muitos relatos bem-sucedidos dessas terapias, há poucos estudos investigando a estabilidade de seus resultados em longo prazo, o que impede que se façam prognósticos confiáveis para esses tratamentos. 

Não existe evidência em alto nível de validade para a eficácia do tratamento ou da estabilidade da correção da MAA. Ensaios clínicos randomizados avaliando as diferentes terapias são, portanto, necessários. No entanto, os resultados dos estudos de estabilidade descritos acima indicam que a recidiva da correção da MAA está associada a dois fatores: mudanças dentoalveolares e mordidas abertas com ausência de trespasse vertical pré-tratamento. Esses dados sugerem que a recidiva da MAA é causada, em geral, pela postura anterior de língua em repouso, um fator etiológico que não tem recebido a devida atenção nos tratamentos ortodônticos e cirúrgicos. 

A dificuldade na obtenção de resultados estáveis para a correção da MAA pode ser justificada a partir do desconhecimento de sua verdadeira etiologia. A postura da língua em repouso não é muito considerada nos tratamentos da MAA. Algumas evidências sugerem que a postura da língua pode ser um dos mais importantes fatores etiológicos da MAA. Portanto, ela deve ser analisada e tratada quando é anormal.

Não existe apenas uma posição de repouso de língua, ela pode se posicionar de forma mais alta ou mais baixa, gerando mordidas abertas com diferentes características morfológicas e severidades. 

Como citar este artigo: Artese A, Drummond S, Nascimento JM, Artese F. Critérios para o diagnóstico e tratamento estável da mordida aberta anterior. Dental Press J Orthod. 2011 May-June;16(3):136-61. 

Link do artigo na integra via Scielo:

http://www.scielo.br/pdf/dpjo/v16n3/a16v16n3.pdf