A extração de segundos molares superiores para o tratamento da Classe II

Neste artigo de 2010, publicado pela Dental Press Journal Orthodontics, pelos autores Maurício Barbieri Mezomo, Manon Pierret, Gabriella Rosenbach, Carlos Alberto E. Tavares; do curso de Odontologia da UNIFRA – Santa Maria/RS e do curso de Especialização em Ortodontia da ABO-Rio Grande do Sul. Apresenta uma abordagem alternativa para o tratamento ortodôntico das más oclusões de Classe II.

A proposta de extração de dentes permanentes como parte do tratamento ortodôntico gerou opiniões divergentes desde seu início, com Angle e Tweed. Atualmente, é rotina no planejamento ortodôntico a extração de pré-molares, principalmente os primeiros. Tais exodontias são indicadas em casos de apinhamento, biprotrusão e presença de perfil esteticamente desagradável (quando se torna benéfica a retração dos dentes anteriores). Esses dentes estão próximos do centro de cada quadrante da arcada e, normalmente, estão próximos do local do apinhamento. Entretanto, em algumas situações a extração de outros dentes pode ser mais apropriada e vantajosa.

As extrações de molares não são recentes. Chapin, em 1939, já sugeria a remoção desses dentes como alternativa à remoção de pré-molares. Diversos autores têm sugerido a remoção do segundo molar superior para a correção da má oclusão de Classe II, 1ª divisão, com excessiva inclinação vestibular dos incisivos e sem diastemas, com mínima sobressaliência e presença dos terceiros molares em boa posição e forma adequada. Casos de pacientes com padrão facial dolicocefálico, tendência de crescimento vertical e necessidade de distalização dos primeiros molares são especialmente beneficiados pela extração dos segundos molares, pois a tendência de abertura da mordida é diminuída.

Além de serem analisadas as indicações para essa forma de tratamento, alguns critérios devem ser considerados. É imprescindível a presença dos terceiros molares e esses devem possuir tamanho e forma adequados, com coroas parcial ou totalmente formadas e cúspides claramente identificadas, bem como inclinação axial adequada para permitir sua erupção. A melhor idade para analisar esses dentes é entre 12 e 14 anos, quando a coroa está calcificada quase por completo e sua posição em relação ao segundo molar está estabelecida. O procedimento ideal para a confirmação desses requisitos é a análise radiográfica, já que na maioria dos casos os terceiros molares não estão irrompidos no início do tratamento, não sendo possível a análise clínica dos mesmos.

As conclusões da maioria dos estudos coincidem em relação ao momento oportuno para se proceder às extrações, os melhores resultados são obtidos quando os segundos molares são removidos e os terceiros molares estão num estágio de desenvolvimento em que a coroa está totalmente desenvolvida, com pouca ou nenhuma formação radicular.

Após a extração dos segundos molares superiores, segue-se a distalização dos primeiros molares da mesma arcada, para que seja obtida uma relação de Classe I. Alguns autores relataram que esse movimento de distalização é mais fácil quando realizada a remoção do segundo molar. Além de facilitar a distalização do primeiro molar, esse movimento é de corpo e exige a aplicação de forças mais leves. Mecânica intrabucal pode ser utilizada para distalizar os primeiros molares e obter rapidamente a correção da relação molar.

Amplamente abordada na literatura, a erupção adequada e facilitada do terceiro molar após a extração do segundo molar pode ser considerada como uma grande vantagem dessa abordagem de tratamento. Quando o segundo molar superior é extraído, diminui-se a possibilidade de impacção do terceiro molar, o qual normalmente entra em oclusão e assume uma posição favorável espontaneamente em relação ao primeiro molar na grande maioria dos casos.

A supraerupção do segundo molar inferior pode ocorrer enquanto se aguarda a erupção do terceiro molar superior, esse problema está principalmente relacionado à porção distal desses dentes, a qual não possui contato com o primeiro molar superior. O uso de aparelho fixo ou arco lingual, bem como de uma placa removível, previne esse movimento indesejado do segundo molar inferior.

A cooperação do paciente é importante durante o tratamento ortodôntico, pois o mesmo exige sua participação em todos os aspectos. Nos casos em que há necessidade de distalização do primeiro molar superior, o uso do aparelho extrabucal exige muito sua colaboração, principalmente na fase inicial do tratamento. Considerando esse fator, alguns autores propuseram o uso de mecanismos intrabucais para distalização do primeiro molar, não sendo crucial a colaboração do paciente.

É importante ressaltar que é difícil predizer com certeza absoluta se os terceiros molares irromperão. Além disso, o fato de que o momento ideal para a extração do segundo molar é quando o terceiro molar apresenta formação coronária completa — mas ausência de formação radicular, havendo o risco de desenvolvimento de raízes pequenas, curtas ou mal formadas — compromete a substituição do dente extraído.

As contraindicações, que vão exatamente na direção oposta aos critérios necessários para a extração de segundos molares, podem ser: presença de terceiros molares com raízes pequenas ou mal formadas, terceiros molares com tamanho excessivamente grande, ausência de terceiros molares, a possibilidade de terceiros molares envolvendo a área sinusal, terceiros molares posicionados horizontalmente, ausência congênita de pré-molares ou incisivos, severa deficiência de espaço e possibilidade de falha na erupção dos terceiros molares. Também são contraindicadas em pacientes com severa deficiência de espaço anterior, com mínimo problema de espaço ou com pronunciada protrusão dos incisivos.

A extração dos segundos molares superiores, quando corretamente indicada, é uma alternativa de tratamento benéfica para os pacientes, pois poderá até diminuir o tempo de tratamento e simplificar a mecanoterapia. Entretanto, é imprescindível que se utilizem os recursos diagnósticos disponíveis, para que se faça uma correta seleção dos casos que serão submetidos a essa terapia.

Nos casos clínicos apresentados no presente artigo, a exodontia dos segundos molares foi realizada para facilitar a distalização dos primeiros molares superiores, com consequente correção da Classe II nos pacientes sem crescimento facial. Já a exodontia dos primeiros pré-molares foi realizada para a melhora do perfil facial e correção da discrepância anterior das arcadas, seja pelo severo apinhamento ou pela protrusão exagerada dos incisivos inferiores.

Link do artigo na integra via Scielo:

http://www.scielo.br/pdf/dpjo/v15n3/12.pdf