Relação entre a associação da expansão rápida da maxila, cirurgia e protração maxilar com máscara

Neste artigo ser publicado em 2011, pela Angle Orthodontist, pelos autores Nazan Kucukkeles; Sirin Nevzatoglu; Tamer Koldas; Department of Orthodontics, School of Dentistry, University of Marmara, Istanbul,Turkey; University of Istanbul, Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Istanbul, Turkey. Mostra um estudo comparativo no protocolo do tratamento precoceda classe III no quel se utiliza a expanção rápida de maxila e protração com a mascara facial. No qual um grupo se submeteu a uma cirurgia LeFort 1 previamente.

O artigo foi realizado com o intuito de comparar os resultados do tratamento da expansão rápida da maxila (ERM), além de máscara facial (FM) e uma osteotomia LeFort 1 + FM durante a protração maxilar.

Este estudo foi realizado com 34 pacientes todos com retrognatia maxilar, mordida cruzada anterior, Classe III esquelética e características de má oclusão dentária e um perfil côncavo.

Dezoito pacientes com retrognatismo maxilar mais leves foram tratadas com RME + FM. Dezesseis outros pacientes com retrognatismo maxilar severo e moderado foram tratados com a osteotomia LeFort 1 incompleta + FM. Os dados cefalométricos foram avaliados estatisticamente.

Os valores significativamente mais altos de avanço maxilar e reduzido tempo de tratamento foram alcançados com a terapia assistida cirurgicamente FM.

Os autores concluiram que o tratamento cirurgicamente assistido FM foi mais rápido e eficaz na protração maxilar em relação ao tratamento RME + FM.

Link do artigo na integra via Angle Orthodontist:

http://www.angle.org/doi/pdf/10.2319/042210-220.1

Pensamento da Semana

Marlos Loiola

Academia da Ortodontia Contemporanea - Vagas Encerradas para 2016

Os mais sinceros agradecimentos a todos que se interessaram em fazer parte deste movimento de convergência da ortodontia. Todos os 25 colegas de 10 diferentes estados estarão em um caldeirão de novas ideias durante este ano, a partir de MARÇO de 2016. O nosso obrigado também a todos os grandes professores que fazem parte dessa história e a tornaram possível. Ter fechado a turma com 2 meses de antecedência é responsabilidade de vocês!

Análise do movimento inicial de molares superiores submetidos a forças extrabucais: estudo 3D

Neste Artigo de 2010, Publicado pelo Dental Press Journal of Orthodontics, pelos autores Giovana Rembowski Casaccia, Janaína Cristina Gomes, Luciana Rougemont Squeff, Norman Duque Penedo, Carlos Nelson Elias, Jayme Pereira Gouvêa, Eduardo Franzotti Sant’Anna, Mônica Tirre de Souza Araújo, Antonio Carlos de Oliveira Ruellas; do Doutorado em Ortodontia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ); do departamento em Ortodontia da Universidade Salgado de Oliveira - Niterói/RJ; do Doutorado em Engenharia Metalúrgica/Bioengenharia pela Universidade Federal Fluminense; Doutorado em Ciências dos Materiais/Implantes pelo Instituto Militar de Engenharia (IME); do Doutorado em Engenharia Mecânica pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro; Analisa pelo método dos elementos finitos o deslocamento dos molares superiores frente a três diferentes inclinações do arco externo do aparelho extrabucal na tração do tipo cervical.

A má oclusão de Classe II de Angle é caracterizada pela discrepância dentária no sentido anteroposterior, a qual interfere nas relações maxilomandibulares do indivíduo. Sua prevalência varia de 35 a 50% no Brasil, o que demonstra importância significativa para os cuidados com o seu tratamento. Apesar de atualmente existirem diversos meios de corrigi-la, como aparelhos intrabucais (Jones Jig, distal Jet, pêndulo, entre outros), dispositivos de ancoragem esquelética e aparelhos extrabucais, a escolha dependerá da indicação de cada caso, da cooperação do paciente e da habilidade do profissional em aplicar determinado recurso. Apesar do aspecto estético e da necessidade de colaboração, o aparelho extrabucal (AEB) é um dispositivo convencional e ainda bastante utilizado, além de permitir diferentes aplicações de linhas de força. O AEB pode auxiliar nas correções dos problemas esqueléticos e realizar movimento distal dos molares permanentes superiores. Sua utilização requer conhecimentos básicos de biomecânica — como conceitos de centro de resistência e de rotação dos dentes e linhas de ação de força — para o monitoramento da movimentação dentária durante o tratamento. Ao se modificar simetricamente o comprimento e/ou a inclinação do arco externo do aparelho, ou ao aplicar vetores de força diferentes, as consequências nas estruturas dentária e esquelética podem ser alteradas. Muitas vezes os efeitos são indesejáveis, e cabe ao ortodontista reduzi-los, prevendo as possíveis inclinações da linha de ação de força e sua relação com o centro de resistência do dente a ser movimentado.

A visualização desses efeitos colaterais foi exaustivamente relatada na literatura, utilizando, normalmente, as superposições radiográficas de perfil. Alguns estudos mostraram que uma das grandes limitações desse método é a dificuldade de isolar o movimento do molar sem que o crescimento das bases ósseas interfira na análise. Com o avanço da tecnologia, foram realizados estudos, através de simulações computadorizadas, alguns com intuito de analisar o movimento dentário em modelos de gesso e outros para avaliar as forças mastigatórias sobre o elemento dentário e sua estabilidade. Os efeitos dos vetores de força aplicados sobre os mini-implantes também foram estudados, bem como a resposta do padrão facial frente às forças extrabucais. No entanto, nenhum abordou a influência dessas forças no movimento do primeiro molar permanente pelo método de elementos finitos. Os autores do presente trabalho têm como objetivo analisar, através desse método, o deslocamento dos molares superiores frente a três diferentes inclinações do arco externo do aparelho extrabucal na tração do tipo cervical.

No método de elementos finitos, através da formulação variacional, as propriedades mecânicas dos tecidos orgânicos e dos materiais ortodônticos foram obtidas através da literatura correspondente, o que possibilitou a caracterização dos elementos e da geometria do corpo analisado pelo módulo numérico.

Melsen e Dalstra demonstraram, em superposições radiográficas de pacientes, que o tipo de movimento dentário, durante o uso de aparelhos extrabucais com arco externo angulado para baixo e com o angulado para cima, foi dependente da linha de ação da força nos dois grupos tratados. Os pacientes que apresentaram arco angulado para baixo revelaram extrusão e inclinação distal da coroa, enquanto os com arco angulado para cima mostraram um movimento de translação.

O centro de resistência do elemento dentário ou de uma unidade esquelética a ser movimentada é o ponto de consideração básica para a organização de um sistema de forças. Os efeitos causados pela variação do arco externo também podem ser aplicados para os movimentos ortopédicos, pois o raciocínio da distribuição de forças através dos vetores é similar, alterando apenas a localização do centro de resistência.

Vários autores afirmaram que é possível prevenir deslocamentos indesejáveis — como inclinações mesiais ou distais da coroa — com modificações no arco externo do extrabucal, elevando-o ou abaixando-o, mas isso depende mais do operador que do paciente. A inclinação da linha de tração pode ser alterada apenas pelas variações de angulação e comprimento do arco externo. No entanto, é possível, com tais alterações, provocar movimentos extrusivos que comprometam o controle vertical da mecânica, principalmente quando se eleva o arco externo para corrigir uma inclinação do molar para distal (tip back). Nessa situação, é recomendável alterar o tipo de tração para combinada.

CONCLUSÕES

Comprovou-se que, pelo uso do aparelho extrabucal de tração cervical, há movimento extrusivo e distal. A orientação da linha de força é importante para o controle do tipo de movimento do molar superior, podendo esse ser de translação, tip back ou tip forward quando há movimentação distal pelo uso do aparelho extrabucal. A definição dessa orientação dependerá da situação clínica em que o profissional se encontrar, bem como do planejamento do tratamento ortodôntico.


Link do artigo na integra via Scielo:

http://www.scielo.br/pdf/dpjo/v15n5/06.pdf

Estabilidade do tecido duro e mole após Cirurgia Ortognática

Neste artigo de 2009, publicado pela Angle Orthodonthist, pelos autores Toru Kitahara; Akihiko Nakasima; Shinichi Kurahara; Yuji Shiratsuchi; da Division of Oral Health, Growth & Development, Faculty of Dental Science, Kyushu University, Fukuoka, Japão. Mostra um estudo em pacientes submetidos a cirurgia ortognática com osteotomia sagital e vertical no ramo mandibular, e sua estabilidade.

Este estudo foi realizado com o intuito de testar a hipótese de que não há nenhuma diferença na estabilidade de alterações nos tecidos moles e duros após um recuo mandibular cirúrgico usando uma osteotomia sagital do ramo mandibular ou uma osteotomia vertical intra-oral do ramo mandibular.

A amostra constou de 45 pacientes do sexo feminino com prognatismo mandibular, que foram divididos em dois grupos. Vinte e três foram submetidos a uma osteotomia sagital do ramo (SSRO) com fixação rígida com mini-parafusos de titânio e fixação maxilomandibular (MMF) entre 14,0 +- 0,7 dias. Vinte e duas foram submetidas a osteotomia vertical intra-oral do ramo (ivro), sem fixação rígida, e MMF foi lançado 21,5+-3,3 dias após a cirurgia. Os dados foram coletados a partir tomadas de telerradiografias no início do tratamento ortodôntico pré-operatória (T1), imediatamente após a cirurgia (MMF, T2), e da conclusão do tratamento pós-operatório (T3). Medidas angulares foram comparadas em cada um dos T1, T2 e T3.

Não houve diferenças significativas na morfologia dos tecidos duros e moles pré-tratamento entre os SSRO e ivro. No entanto, quando a fixação foi realizada, a mandíbula foi posteriormente colocado no grupo ivro. No perfil dos tecidos moles, a região mental ficou localizada para trás no grupo ivro na fase de pós-operatória (T3).

A hipótese foi rejeitada. O perfil dos tecidos moles do grupo especial ivro mostrou uma posição retromandibular após o tratamento pós-operatório em comparação com o grupo SSRO. Esta tendência do grupo ivro contribui para o banco de dados para o planejamento do tratamento e sua previsão.

Link do artigo via Angle Orthodontist:

http://www.angle.org/doi/pdf/10.2319/122707-604.1

AVALIAÇÃO MECÂNICA DE LIGAS USADAS EM FIOS PARA RETRAÇÃO ORTODÔNTICA

Neste artigo de 2006, publicado no 17º CBECIMat - Congresso Brasileiro de Engenharia e Ciência dos Materiais, pelos autores Eliane Cecilio, Jorge Abrão, Marilene Morelli Serna, Jesualdo Luiz Rossi; da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo e do Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares, IPEN – CNEN/ São Paulo. Buscou determinar as forças liberadas por arcos com alças de retração ortodônticos, produzidos industrialmente e ainda compará-los agrupando-os de forma a isolar uma única variável (geometria, liga metálica e fabricante).

Um dos recursos para o fechamento de espaços após exodontias é a utilização de arcos de retração com alças. Atualmente existe, no mercado, uma grande disponibilidade de arcos pré-fabricados, fornecidos por diversos fabricantes, que apresentam variações na forma e número de alças, espessura dos fios e ligas metálicas diferentes. O conhecimento das propriedades mecânicas e do sistema de força liberado por estes arcos é de extrema importância para que se obtenha uma resposta biológica adequada durante a movimentação dentária.

Antigamente, na prática clínica, as forças eram aplicadas conforme a destreza e o discernimento do ortodontista, porém, para o uso correto dos aparelhos ortodônticos é necessário ter total conhecimento dos materiais com que são fabricados e das propriedades físicas e mecânicas desses materiais, pois estas sofrem alterações sob variadas condições. As propriedades mecânicas dos fios ortodônticos são geralmente determinadas por testes de tração, flexão e torção e por serem tipos de solicitações diferentes devem ser consideradas independentemente. As características dos fios determinadas pelos testes fornecem a base para a comparação entre eles. Usualmente a escolha é feita em função do renome dos fabricantes e o maior grau de resiliência, sem o conhecimento de resultados de testes prévios para a comprovação de seu desempenho. Vários fatores interferem na força liberada pelos arcos ortodônticos. A sua rigidez é determinada por dois fatores: o próprio fio (composição química, processo de conformação e tratamento térmico, sendo módulo de elasticidade é uma propriedade inerente ao material) e o formato (geometria e seção transversal). Pequenas mudanças na espessura podem produzir grandes alterações na relação carga-deflexão e a incorporação de alças aos arcos diminui a taxa carga-deflexão.

Diante da difícil tarefa que é o domínio da biomecânica, considerando-se os infindáveis fatores e variáveis que interferem tanto do ponto de vista físico quanto biológico e, com o avanço dos materiais e variedades de alças disponíveis no mercado, buscou-se com esta pesquisa trazer ao ortodontista dados objetivos e mensuráveis para norteá-lo na escolha do arco mais adequado para a fase de fechamento dos espaços. Intentou-se, desta forma, quantificar a força que é liberada por diferentes tipos de alças impondo-lhes diferentes ativações e, a seguir, comparálas quanto às variações de espessura, material, forma, fabricante e número de alças.

Sendo os arcos disponíveis no mercado configurados para a retração em massa de todo o segmento anterior (incisivos centrais, laterais e caninos), as considerações que se seguem foram baseadas nas forças necessárias para a movimentação destes dentes segundo Jarabak e Fizzell (460 a 690 gf para os dentes superiores e 370 a 540 gf para os inferiores) e Shimizu (600 gf para os dentes superiores e 480 gf para os inferiores).

É interessante observar que muitos arcos liberam forças adequadas com 0,5 mm de ativação e que para estes mesmos arcos 1 mm de ativação promoveriam forças indesejáveis. Por outro lado, como já referido, ligas de beta-titânio podem requerer até 2,0 mm de ativação para alcançar forças compatíveis. Em virtude da necessidade de precisão para o procedimento clínico, sugere-se a utilização de calibradores de espessura, pois um pequeno erro na ativação poderia alterar o comportamento da alça.

Os arcos de espessura .019”x.025” dupla chave de Elgiloy da A Company e uma chave de aço da Ortho Organizers, nas condições do presente trabalho, estão contra indicados devido a liberação excessiva de força, acima dos padrões fisiológicos.

A comparação entre os diversos tipos de arcos de retração, produzidos industrialmente, demonstraram diferenças significantes quanto à geração de força. A magnitude das forças liberadas pelas alças sofre a influência, em maior ou menor grau, de variáveis tais como geometria (espessura, número e forma das alças), material e fabricante. Daí a importância de fornecer ao ortodontista um guia de orientação clínica para a escolha do arco durante a fase de fechamento dos espaços.

Link do artigo na integra via ipen:

http://www.ipen.br/biblioteca/2006/cbecimat/12577.pdf

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Pensamento da Semana

"Se queremos progredir, não devemos repetir mesma história, mas escrever uma nova história."

Mahatma Gandhi

Língua e tratamento Ortodôntico: tamanho, Posição, tônus ou Vício?

Neste artigo de 2003, publicado pela Revista Dental Press, pelo Prof. Dr. Alberto Consolaro; Professor Titular em Patologia Bucal pela Faculdade de Odontologia de Bauru - FOB - USP - São Paulo. Mostra a importancia e os cuidados a se tomar com esta estrutura anatômica.

Quem determina o tamanho da calota craniana: o crescimento ósseo ou o cérebro? Quem determina o tamanho do arco dentário: o osso, os dentes ou a língua? Quem se adapta a quem? São tantas as variáveis que o crescimento crânio-mandibular pelo deslocamento e relações ordenadas das estruturas foi comparado ao balé por um grande e romântico ortodontista.

Qual o tamanho, o grau de movimentação e a tonicidade normal da língua? Quando o ortodontista pode afirmar que o paciente tem macroglossia e requer tratamento cirúrgico?

O paciente portador de macroglossia verdadeira dificilmente chegará ao ortodontista sem diagnóstico estabelecido por um especialista. Uma língua grande clinicamente diagnosticável ocorre em três situações raras: 1) pela presença de um hemangioma ou linfangioma, 2) por amiloidose, e 3) por hiperplasia muscular associada a síndromes. Estes pacientes tendem a procurar o ortodontista apenas após a resolução da macroglossia.

A macroglossia relativa seria resultante da desproporção entre o arco dentário e seu volume. A forma e o volume lingual podem ser influenciados pela tonicidade, espaço disponível e posição. Não esquecemos: a língua está composta essencialmente por músculos esqueléticos e seus movimentos são comandados pelo sistema nervoso voluntário.

Quando se diagnosticar a força lingual excessiva sobre os dentes, com ou sem língua crenada, devemos questionar primeiramente a posição, os vícios e a tonicidade. A pressão sobre os dentes geralmente não decorre do tamanho da língua, e sim de uma pressão voluntária ou uma posição lingual inadequada por parte do paciente, ainda que inconsciente. Não devemos ceder ao primeiro e instintivo diagnóstico de macroglossia acionando o cirurgião para diminuir o tamanho da língua. Quando ao longo do tempo, a casuística for criteriosamente acompanhada, os resultados mostram que a opção cirúrgica não foi efetiva.

Se a língua estiver influenciando inadequadamente no arco dentário, deve-se promover uma reprogramação da posição lingual, uma conscientização do paciente quanto aos seus vícios posturais e até uma fisioterapia. A análise de casos cirúrgicos isolados, sem critérios metodológicos de acompanhamento comparativo com um grupo controle, pode dar a falsa impressão que houve melhora. Alguns casos requerem cirurgia, mas o diagnóstico deve ser criterioso e preciso, pois após o reparo, a situação pode continuar se for uma questão de posição e não de tamanho lingual.

Link do artigo na integra via Dental Press:

http://www.dentalpress.com.br/cms/wp-content/uploads/2009/03/v01n0602cno.pdf

A extração de segundos molares superiores para o tratamento da Classe II

Neste artigo de 2010, publicado pela Dental Press Journal Orthodontics, pelos autores Maurício Barbieri Mezomo, Manon Pierret, Gabriella Rosenbach, Carlos Alberto E. Tavares; do curso de Odontologia da UNIFRA – Santa Maria/RS e do curso de Especialização em Ortodontia da ABO-Rio Grande do Sul. Apresenta uma abordagem alternativa para o tratamento ortodôntico das más oclusões de Classe II.

A proposta de extração de dentes permanentes como parte do tratamento ortodôntico gerou opiniões divergentes desde seu início, com Angle e Tweed. Atualmente, é rotina no planejamento ortodôntico a extração de pré-molares, principalmente os primeiros. Tais exodontias são indicadas em casos de apinhamento, biprotrusão e presença de perfil esteticamente desagradável (quando se torna benéfica a retração dos dentes anteriores). Esses dentes estão próximos do centro de cada quadrante da arcada e, normalmente, estão próximos do local do apinhamento. Entretanto, em algumas situações a extração de outros dentes pode ser mais apropriada e vantajosa.

As extrações de molares não são recentes. Chapin, em 1939, já sugeria a remoção desses dentes como alternativa à remoção de pré-molares. Diversos autores têm sugerido a remoção do segundo molar superior para a correção da má oclusão de Classe II, 1ª divisão, com excessiva inclinação vestibular dos incisivos e sem diastemas, com mínima sobressaliência e presença dos terceiros molares em boa posição e forma adequada. Casos de pacientes com padrão facial dolicocefálico, tendência de crescimento vertical e necessidade de distalização dos primeiros molares são especialmente beneficiados pela extração dos segundos molares, pois a tendência de abertura da mordida é diminuída.

Além de serem analisadas as indicações para essa forma de tratamento, alguns critérios devem ser considerados. É imprescindível a presença dos terceiros molares e esses devem possuir tamanho e forma adequados, com coroas parcial ou totalmente formadas e cúspides claramente identificadas, bem como inclinação axial adequada para permitir sua erupção. A melhor idade para analisar esses dentes é entre 12 e 14 anos, quando a coroa está calcificada quase por completo e sua posição em relação ao segundo molar está estabelecida. O procedimento ideal para a confirmação desses requisitos é a análise radiográfica, já que na maioria dos casos os terceiros molares não estão irrompidos no início do tratamento, não sendo possível a análise clínica dos mesmos.

As conclusões da maioria dos estudos coincidem em relação ao momento oportuno para se proceder às extrações, os melhores resultados são obtidos quando os segundos molares são removidos e os terceiros molares estão num estágio de desenvolvimento em que a coroa está totalmente desenvolvida, com pouca ou nenhuma formação radicular.

Após a extração dos segundos molares superiores, segue-se a distalização dos primeiros molares da mesma arcada, para que seja obtida uma relação de Classe I. Alguns autores relataram que esse movimento de distalização é mais fácil quando realizada a remoção do segundo molar. Além de facilitar a distalização do primeiro molar, esse movimento é de corpo e exige a aplicação de forças mais leves. Mecânica intrabucal pode ser utilizada para distalizar os primeiros molares e obter rapidamente a correção da relação molar.

Amplamente abordada na literatura, a erupção adequada e facilitada do terceiro molar após a extração do segundo molar pode ser considerada como uma grande vantagem dessa abordagem de tratamento. Quando o segundo molar superior é extraído, diminui-se a possibilidade de impacção do terceiro molar, o qual normalmente entra em oclusão e assume uma posição favorável espontaneamente em relação ao primeiro molar na grande maioria dos casos.

A supraerupção do segundo molar inferior pode ocorrer enquanto se aguarda a erupção do terceiro molar superior, esse problema está principalmente relacionado à porção distal desses dentes, a qual não possui contato com o primeiro molar superior. O uso de aparelho fixo ou arco lingual, bem como de uma placa removível, previne esse movimento indesejado do segundo molar inferior.

A cooperação do paciente é importante durante o tratamento ortodôntico, pois o mesmo exige sua participação em todos os aspectos. Nos casos em que há necessidade de distalização do primeiro molar superior, o uso do aparelho extrabucal exige muito sua colaboração, principalmente na fase inicial do tratamento. Considerando esse fator, alguns autores propuseram o uso de mecanismos intrabucais para distalização do primeiro molar, não sendo crucial a colaboração do paciente.

É importante ressaltar que é difícil predizer com certeza absoluta se os terceiros molares irromperão. Além disso, o fato de que o momento ideal para a extração do segundo molar é quando o terceiro molar apresenta formação coronária completa — mas ausência de formação radicular, havendo o risco de desenvolvimento de raízes pequenas, curtas ou mal formadas — compromete a substituição do dente extraído.

As contraindicações, que vão exatamente na direção oposta aos critérios necessários para a extração de segundos molares, podem ser: presença de terceiros molares com raízes pequenas ou mal formadas, terceiros molares com tamanho excessivamente grande, ausência de terceiros molares, a possibilidade de terceiros molares envolvendo a área sinusal, terceiros molares posicionados horizontalmente, ausência congênita de pré-molares ou incisivos, severa deficiência de espaço e possibilidade de falha na erupção dos terceiros molares. Também são contraindicadas em pacientes com severa deficiência de espaço anterior, com mínimo problema de espaço ou com pronunciada protrusão dos incisivos.

A extração dos segundos molares superiores, quando corretamente indicada, é uma alternativa de tratamento benéfica para os pacientes, pois poderá até diminuir o tempo de tratamento e simplificar a mecanoterapia. Entretanto, é imprescindível que se utilizem os recursos diagnósticos disponíveis, para que se faça uma correta seleção dos casos que serão submetidos a essa terapia.

Nos casos clínicos apresentados no presente artigo, a exodontia dos segundos molares foi realizada para facilitar a distalização dos primeiros molares superiores, com consequente correção da Classe II nos pacientes sem crescimento facial. Já a exodontia dos primeiros pré-molares foi realizada para a melhora do perfil facial e correção da discrepância anterior das arcadas, seja pelo severo apinhamento ou pela protrusão exagerada dos incisivos inferiores.

Link do artigo na integra via Scielo:

http://www.scielo.br/pdf/dpjo/v15n3/12.pdf

Pensamento da Semana

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