Dr. Carlo Marassi e Marlos Loiola
Neste artigo de 2008, publicado pela Revista Dental Press, pelos autores Carlo Marassi, Cesar Marassi; do Grupo Straight-wire do Rio de Janeiro e do curso de Especialização em Ortodontia – CPOSLM/Rio de Janeiro. Descreve os principais aspectos do uso dos miniimplantes como auxiliares da fase de retração anterior, trazendo considerações sobre suas indicações, quantidade de movimentação dos dentes anteriores, os vetores de força de retração, o controle vertical, o posicionamento dos mini-implantes, os tipos de apoio na região anterior e a força a ser utilizada.
A fase de retração anterior representa uma importante etapa do tratamento ortodôntico, na qual o ortodontista precisa manter ou alcançar relevantes objetivos como a chave de caninos, chave de molares, correção da sobremordida e coincidência entre as linhas médias. Para que estes objetivos sejam atingidos, faz-se necessária uma ótima administração da unidade de ancoragem.
Durante anos, os ortodontistas utilizaram mecânicas com preparo de ancoragem, aparelhos extrabucais e elásticos intermaxilares como suas principais ferramentas para estabilização do segmento posterior durante a fase de retração anterior. Atualmente, podemos contar com os recursos de ancoragem esquelética e, em especial, com os mini-implantes, que têm se mostrado eficazes como método de controle de ancoragem, reduzindo significativamente ou dispensando a necessidade de colaboração dos pacientes, tornando os tratamentos mais previsíveis e eficientes.
O uso de mini-implantes como auxiliares da fase de retração anterior irá beneficiar, principalmente, os indivíduos que apresentem: 1) dificuldades em colaborar com o uso de aparelhos extrabucais, elásticos intermaxilares ou com outros métodos de ancoragem; 2) necessidade de ancoragem máxima no arco superior, inferior ou ambos; 3) unidade de ancoragem comprometida, por número reduzido de elementos dentários, por reabsorção radicular ou por seqüelas de doença periodontal; 4) plano oclusal inclinado na região anterior.
Existem filosofias de tratamento que preconizam a retração prévia de caninos como forma de reduzir a perda de ancoragem durante a retração anterior. Uma vez que a utilização de mini-implantes representa uma alternativa eficaz de ancoragem, a retração prévia de caninos para este fim passa a ser desnecessária. Caso o ortodontista prefira fazer a retração anterior em duas etapas, poderá utilizar os mini-implantes para retrair os caninos e, depois, os incisivos. No entanto, a retração em massa traz uma importante vantagem na redução do tempo de tratamento, além de se apresentar como uma forma mais estética de retração, pois evita a abertura de diastemas entre os caninos e os incisivos laterais.
Para a retração em massa, preconiza-se força de 150 a 300cN de cada lado (1 Newton = 100cN = 102g, portanto 150 a 300cN equivalem ao que os ortodontistas se referem, usualmente, como 150 a 300g, mas a medida de grandeza correta para força é o Newton). Este nível de força é suficiente para o fechamento de 0,5 a 1,0mm de espaço por mês, com possibilidade de controle adequado dos efeitos colaterais. Forças mais intensas tendem a produzir vários efeitos colaterais indesejáveis e podem levar até à perda dos mini-implantes. É muito importante o uso do dinamômetro, pois há tendência dos ortodontistas usarem mais força do que pensam que estão aplicando. Em média, os mini-implantes suportam forças em torno de 200 a 400cN. Esse limite varia de acordo com o padrão facial (maior limite em braquifaciais), com o tipo de osso onde o mini-implante foi instalado (maior resistência em cortical mais espessa) e com o diâmetro do mini-implante.
Na mecânica de deslize, a ativação da retração pode ser feita por meio de molas de nitinol super-elásticas, molas de nitinol convencionais, módulos elásticos para retração ou por módulos elásticos em cadeia. As molas de nitinol super-elásticas são as mais recomendadas, por apresentarem menor variação de força. Existem molas especiais para encaixe em mini-implantes e algumas empresas adaptaram a parte externa dos mini-implantes para receber as molas já existentes no mercado, dispensando o uso de molas especiais ou a fixação destas com fio de amarril. Apesar de supostamente superelásticas, a força desprendida pelas molas deve ser medida, pois a intensidade varia de acordo com a distância entre o mini-implante e o gancho. Usualmente, utilizam-se molas de 150g ou 200g, que geram forças maiores do que isto quando instaladas. Caso decida-se pelo uso de módulos elásticos, forças iniciais excessivas devem ser evitadas.
Devido ao seu diâmetro reduzido, os miniimplantes podem ser instalados em diversos locais para auxiliar na retração anterior. Sugere-se que o ortodontista selecione dois ou três possíveis sítios de instalação, levando em conta a direção dos vetores de força em relação ao centro de resistência dos dentes anteriores. O planejamento biomecânico prévio à instalação é muito importante e não deve ser subestimado pelo ortodontista. Recomenda-se a elaboração de um esquema, descrevendo a linha de ação de força e as mecânicas que serão utilizadas para as diferentes possibilidades de locais de inserção. A partir desta análise, o ortodontista irá apontar qual o local mais favorável e qual será a segunda e, eventualmente, terceira opção de sítio de instalação.
Caso haja pequeno deslocamento do mini-implante, sem presença de mobilidade e sem contato com estruturas importantes, o mesmo poderá continuar sendo utilizado para retração. Em casos de pequena mobilidade, recomenda-se um novo aperto (1/2 a 1 volta) e a manutenção de força moderada sobre o mesmo. Caso este ajuste não seja feito, há tendência de que a mobilidade encontre-se aumentada na próxima consulta. Diante de casos de deslocamento ou mobilidade excessiva, o mini-implante deverá ser removido e outro deverá ser instalado em sítio alternativo.
Para a mecânica de fechamento de espaços por deslize é importante conferir, no início da retração, se não há atrito significativo entre o fio e os acessórios no segmento posterior. Caso isso ocorra, além da retração anterior poderá haver distalização e intrusão do segmento posterior ou,
eventualmente, perda do mini-implante, devido à força excessiva nesse processo de movimentação de todos os dentes. Se houver atrito significativo, sugere-se desgastar o fio no segmento posterior, para favorecer a mecânica de deslize.
eventualmente, perda do mini-implante, devido à força excessiva nesse processo de movimentação de todos os dentes. Se houver atrito significativo, sugere-se desgastar o fio no segmento posterior, para favorecer a mecânica de deslize.
Após o término da retração anterior, os próprios mini-implantes poderão ser utilizados para estabilizar o fechamento de espaço, ligando este dispositivo ao gancho do fio, por meio de um fio de amarril. Caso o fio utilizado durante a fase de fechamento de espaços tenha sido desgastado para facilitar a mecânica de deslize, recomenda-se a instalação de um novo fio, sem desgastes, para promover o posicionamento adequado das raízes. A manutenção deste novo arco por três meses após o término da retração anterior irá minimizar as chances de reabertura de espaços nos locais das extrações, após o término do tratamento.
CONCLUSÃO DOS AUTORES
Os mini-implantes podem contribuir de modo significativo com a fase de retração anterior, no entanto, os ortodontistas precisam se familiarizar com as várias particularidades de seu uso nesta etapa do tratamento. Quando bem empregados, os mini-implantes podem tornar os tratamentos mais previsíveis e mais eficientes do que com os métodos tradicionais de ancoragem.
Link do artigo na integra via Scielo:
Link da Clinica do Dr. Carlo Marassi:
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