Drª. Maria Fernanda e Marlos Loiola
Neste artigo de 2008, publicado pela revista Dental Press, pelos autores Prof. Dr. Alberto Consolaro, da Patologia da FOB-USP e da Pós-Graduação na FOB e FORP-USP; Profª. Drª. Maria Fernanda M-O. Consolaro, do departamento da Ortodontia a nivel de graduação e Pós-grauação da Universidade Sagrado Coração – Bauru - São Paulo. Passa toda uma fundamentação biológica embasada em estudos cientificos, tornando assim a aplicação clínica do Protocolo da Expansão Rápida da Maxila e Constrição Alternadas previamente a técnica de Protração Maxilar, uma realidade como forma de tratamento ortopédico/ortodôntico das alterações de crescimento do terço médio da face.
Quando dois ou mais ossos se relacionam para promover movimentos em algumas partes do corpo, essas regiões estrutural e fisiologicamente são identificadas genericamente como articulações ou junturas. O termo juntura advém do latim junkturah e significa união entre duas coisas.
Se na relação entre dois ossos houver uma estreita faixa de tecido conjuntivo fibroso denso, sem articular movimentos para a região, este tipo de juntura recebe o nome de sutura. O termo sutura no latim suo significa costura.
Uma articulação sem qualquer movimento recebe a denominação de sinartrose, se o tecido interposto entre os ossos for tecido conjuntivo fibroso denso. No grego sy e arthron significa com e união. Mas, se houver interposição de cartilagem entre os ossos esta articulação passa a ser classificada como sincondrose. No grego syn e chóndros significa com e cartilagem.
A sutura palatina mediana une as maxilas e ossos palatinos, no plano sagital mediano e desempenha importante papel no crescimento craniomandibular. Por isto sua manipulação pode corrigir ortopedicamente deficiências no desenvolvimento da maxila e, em conseqüência do terço médio da face, em procedimento conhecido como Expansão Rápida da Maxila (ERM). Quando houver a limitação absoluta de movimentação e ou abertura da sutura palatina mediana por formação de pontes ósseas entre as duas maxilas e entre os ossos palatinos pode-se providenciar a Expansão Rápida da Maxila via cirúrgica ou cirurgicamente assistida. Em ambas o uso de aparelhos expansores é necessário.
Para compreender os eventos biológicos envolvidos nos procedimentos terapêuticos ortodônticos, ortopédicos e cirúrgicos no terço médio da face, o conhecimento da organização estrutural da sutura palatina mediana, em toda sua extensão e em diferentes períodos cronológicos, se faz necessário. Além da sutura intermaxilar, outras suturas circunjacentes do esqueleto fixo da face são envolvidas nos procedimentos de Expansão Rápida da Maxila (ERM) como: sutura pterigopalatina, nasomaxilar, frontomaxilar, zigomaticomaxilar, frontonasal, zigomaticotemporal, zigomaticofrontal, podendo afetar inclusive as suturasfronto-orbitárias, muitas vezes gerando tensão nas estruturas da base do crânio.
Em 2003, Liou e Chen propuseram, de forma pioneira, um protocolo semanal repetitivo de Expansão Rápida da Maxila e Constrição Alternadas ou “ERMC-Alt” ou Alternate Rapid Maxillary Expansions and Constrictions (Alt-RAMEC), para pacientes com fissura bilateral completa para corrigir deslocamentos assimétricos do segmento anterior da maxila e a posterior protração. Isto promove melhores condições para a realização de enxertos ósseos na área da fissura e corrigindo a retrusão maxilar, característica da face destes pacientes.
Em seguida, após o sucesso clínico da Expansão Rápida da Maxila e Constrição Alternadas (ERMC-Alt) em pacientes fissurados e do protocolo preexistente de Expansão Rápida da Maxila e Protração Maxilar para pacientes Classe III em crescimento, Liou extrapolou a utilização do mesmo mecanismo de expansão e contrição também para estes pacientes, propondo a técnica de Protração Maxilar Ortopédica Efetiva.
A partir do conhecimento adquirido na orientação do trabalho de Ennes em 2002, as suturas palatinas medianas de primatas e humanos são preenchidas por tecido conjuntivo fibroso denso com suas fibras e células organizadas em fascículos ou feixes que se fundem na superfície óssea como fibras de Sharpey do ligamento periodontal. Entre os feixes de fibroblastos e fibras colágenas observam-se numerosos vasos e, circundando-os, têm-se um tecido conjuntivo frouxo, pobre em fibras e células para que os líquidos e células entrem e saiam dos vasos com maior facilidade; o fluxo é facilitado quanto mais a matriz extracelular for gelatinosa e menos colagênica.
Na superfície óssea da sutura palatina, e provavelmente nas demais suturas da maxila com outros ossos da face, estão justapostos os osteoblastos e pré-osteoblastos em uma camada celular mais ou menos organizada sobre a camada de osteóide, ou osso ainda não mineralizado, ora de aspecto lamelar, ora como osso fasciculado, tal como ocorre também no ligamento periodontal. A comparação da morfologia microscópica entre a sutura palatina mediana e o ligamento periodontal é quase inevitável, muito embora na superfície óssea alveolar o osso fasciculado revista continuadamente e na sutura palatina mediana isto ocorra apenas em algumas partes de suas superfícies ósseas. Outra diferença está na presença de cordões e ilhotas de células epiteliais próprias do ligamento periodontal e conhecidas como restos epiteliais de Malassez, ausentes no tecido conjuntivo da sutura palatina mediana.
Quando ocorre a Expansão Rápida da Maxila o tecido conjuntivo fibroso denso sutural se desorganiza, o padrão fascicular do conjuntivo se perde, áreas hemorrágicas se misturam ao acúmulo de fibrina e um exsudato inflamatório seroso e o infiltrado neutrofílico se estabelece por 1 a 2 dias. Depois deste período médio o exsudato em sua maior parte é absorvido pelas vênulas e vasos linfáticos enquanto que os neutrófilos são substituídos pelos macrófagos organizadores do reparo pela sua grande capacidade de liberar mediadores, tal como as plaquetas presentes nas áreas hemorrágicas. Após 7 dias provavelmente deve existir uma certa reorganização do tecido conjuntivo sutural, mas ainda não o suficiente para dizermos que voltou à normalidade.
Depois de 7 dias da Expansão Rápida Maxilar, uma nova sessão de reabertura da sutura implica em reinício do processo inflamatório agudo que se caracteriza por exuberante exsudato seroso e rico infiltrado neutrofílico. Os neutrófilos neste processo pouco participam, visto que não encontram bactérias com as quais interagiriam para destruílas, pois esta representa sua especialidade. Após 1 a 2 dias sem exercer sua função, os neutrófilos desaparecem do local e cedem lugar aos macrófagos. Os macrófagos são precursores dos clastos e podem dar origem a estes em alguns locais da sutura para promoverem reorganização da superfície óssea exposta a um processo inflamatório e reparador, remodelando-a, como aconteceria em qualquer outra superfície óssea nestas mesmas condições. Em 2007, esquematicamente, os autores propuseram a seqüência destes fenômenos em esquemas ilustrativos na Revista Clínica de Ortodontia Dental Press.
Depois de repetido este processo por 6 vezes, como preconiza-se nos Protocolos propostos inicialmente por Liou, o grau de organização celular e fibrosa do tecido conjuntivo fibroso denso sutural e da superfície óssea envolvida é muito pequeno e pouco resistente. As fibras de Sharpey não tem como se estabelecerem firmemente na superfície óssea em constante remodelação, os feixes fibrosos e os fibroblastos perdem seu alinhamento clássico e a matriz extracelular em sua maior parte está em recomposição fibrosa e substituída por exsudato inflamatório seroso constante e periodicamente formado e reformado na área sutura. Nos tecidos conjuntivos fibrosos densos o exsudato e o infiltrado inflamatório se formam e ocupam espaço a partir da dissolução da matriz extracelular, inclusive digerindo enzimaticamente as fibras colágenas.
Consideração Final:
Os autores esperam, que com estas explicações baseadas em extrapolações de conhecimentos prévios, ter contribuído singelamente com a compreensão biológica da aplicação clínica do Protocolo da Expansão Rápida da Maxila e Constrição Alternadas (ERMC-Alt) e da técnica de Protração Maxilar Ortopédica Efetiva que abrem novas perspectivas nas correções ortopédicas e ortodônticas das alterações de crescimento do terço médio da face.
Links do artigo na integra via Scielo:
Link da Clinica da Drª. Maria Fernanda:
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