Neste artigo de 2009, publicado pela Revista Dental Press, pelos autores Rowdley Robert Pereira Rossi, Mônica Tírre de Araújo, Ana Maria Bolognese; da Ortodontia na Universidade do Brasil – UFRJ - Rio de Janeiro. Analisa e discute fatores determinantes para o planejamento da expansão maxilar em adultos e adolescentes com maturação esquelética avançada.
A conscientização sobre a importância da saúde bucal, as exigências estéticas da sociedade e a popularização do tratamento ortodôntico estimularam o paciente adulto a buscar ajuda profissional especializada. Dentre as más oclusões, a deficiência transversa da maxila está entre os mais danosos problemas esqueletais da região craniofacial. Seu estabelecimento e sua manutenção até a idade adulta produzem um quadro anatomo-funcional que torna o tratamento em adultos mais complicado. Sua correção – seja por alterações dentoalveolares, deslocamento transverso dos ossos maxilares auxiliado por osteotomias ou reposicionamento cirúrgico segmentado da base óssea – deve compensar ou restabelecer a relação esquelética transversa normal entre a maxila e a mandíbula. Para alguns autores, o restabelecimento da relação esquelética transversa normal entre as bases ósseas é fundamental para a obtenção de uma oclusão satisfatória e estável. Para isso, a sutura palatina mediana (SPM) deve ser aberta e os ossos maxilares separados sem provocar inclinação excessiva dos dentes posterossuperiores.
A deficiência transversa dos ossos maxilares se manifesta pela mordida cruzada uni ou bilateral, parcial ou total, além dos casos em que a mordida cruzada não está presente. Comumente, a atresia maxilar é acompanhada do desenvolvimento vertical alveolar excessivo28, apinhamento dentário, palato profundo e estreito, com largura inferior a 31mm (distância intermolares medida no limite cervical) e contraído na região anterior, além de grandes espaços escuros no corredor bucal, durante o sorriso, caracterizando a síndrome da deficiência maxilar transversa.
Essa displasia pode se apresentar isolada ou associada a outra deformidade esquelética posteroanterior, sendo classificada como real ou relativa, na dependência da dimensão transversa do arco dentário superior e relação posteroanterior das bases ósseas. A condição esquelética de Classe II, frequentemente, é acompanhada de constrições nas dimensões transversas do arco superior, conferindo à maxila forma triangular e atrésica bem característica. No entanto, a discrepância basal posteroanterior de Classe II esconde o envolvimento transversal da maxila, devido à oclusão mais posterior do arco inferior. Na discrepância basal posteroanterior de Classe III, a posição do arco dentário inferior à frente do superior acentua a atresia maxilar existente ou projeta uma atresia inexistente. Dessa forma, o diagnóstico diferencial entre deficiência transversa real ou relativa do arco maxilar pode ser feito pela análise dinâmica dos modelos de gesso em relação de chave de oclusão. A persistência da mordida cruzada posterior na posição dentária de chave de oclusão revela deficiência transversa real do arco superior.
Em pacientes com padrão esquelético Classe I, se manifesta por meio da mordida cruzada posterior unilateral, apesar do caráter simétrico da atresia do arco superior, ou pela atresia simultânea dos arcos superior e inferior. Naquelas, a manifestação unilateral explica-se pelo deslocamento funcional mandibular. Nos casos em que a atresia da maxila não é visível, devido à atresia simultânea do arco inferior, os dentes posteroinferiores, frequentemente, estão contraídos e com inclinação lingual exagerada, e os dentes posterossuperiores apresentam grande inclinação bucal. Nesses casos, a oclusão posterior é aparentemente normal, mas, em exame minucioso, verifica-se a maxila atrésica, na qual as cúspides palatinas dos dentes posterossuperiores estão inclinadas para vestibular, abaixo do plano oclusal, acentuando a curva de Wilson e, frequentemente, causando interferências oclusais durante as funções.
O crescimento transverso do palato pela atividade osteogênica da sutura palatina mediana continua até a idade de 16 anos nas meninas e 18 anos nos meninos. No entanto, o grau de sinostose da sutura palatina mediana possui grande variabilidade individual. Pearson e Thilander, ao avaliarem material de autópsias humanas, encontraram um indivíduo de 27 anos sem nenhum grau de obliteração da sutura palatina mediana. Entretanto, sabe-se que existe relação entre o aumento da maturação esquelética e a obliteração da sutura palatina mediana. Por isso, historicamente, a interdigitação da sutura palatina mediana foi responsabilizada pela resistência à expansão palatal. Entretanto, estudos têm demonstrado que a maior resistência à ERM é representada pelo aumento da maturação esquelética dos ossos adjacentes especialmente o osso zigomático – pela maior interdigitação de algumas suturas craniofaciais, principalmente as temporozigomática, frontozigomática, zigomatomaxilar – e o osso esfenoide, pelo aumento da interdigitação da sutura pterigomaxilar.
Basicamente, dois procedimentos cirúrgicos são amplamente relatados na literatura para a correção da deficiência transversa dos ossos maxilares em pacientes adultos: (1) osteotomia maxilar Le Fort I segmentada (Expansão Cirúrgica Maxilar Segmentada - ECMS), com o objetivo de liberar a maxila dos ossos contíguos e segmentála, para promover o reposicionamento lateral das partes e a correção da atresia maxilar durante o ato cirúrgico; e (2) osteotomia maxilar parcial (ERMAC), para reduzir a resistência à expansão, realizada em conjunto com um dispositivo expansor. A escolha da alternativa cirúrgica mais adequada deve considerar o grau de morbidade, a quantidade de expansão planejada e a necessidade de cirurgia ortognática após a resolução do problema esquelético transverso. Indivíduos com comprometimento esquelético nos planos postero-anterior e/ou vertical, combinado com deficiência transversa da maxila, podem submeter-se a um único momento cirúrgico. No entanto, o tratamento em dois estágios (primeiro a ERMAC e depois a cirurgia posteroanterior e/ou vertical) permite maiores expansões, com grande estabilidade, e elimina a necessidade de correção do problema transverso no momento da correção cirúrgica sagital e/ou vertical, o que simplifica a cirurgia e torna a osteotomia maxilar unissegmentar, e ainda reduz as chances de complicações, como a lesão de vasos importantes e a necrose dos tecidos. Clinicamente, o resultado transverso da ERMAC é mais estável do que o da expansão cirúrgica maxilar segmentada. Phillips et al. (1992 apud BYLOFF, MOSSAZ) encontraram alto grau de recidiva (40%) quando a Le Fort I segmentada era selecionada para a correção de problemas transversos.
A idade e a maturação esquelética do paciente são importantes fatores a serem considerados durante o plano de tratamento da deficiência maxilar. Após o Surto de Crescimento Puberal, o prognóstico da abertura da SPM e do ganho esquelético transverso do palato por meio da ERM não é favorável, pois existe relação direta entre o aumento da resistência esquelética à expansão e o aumento da idade do paciente1. Analisando esse aspecto, Glassman, Nahigian, Medway et al. realizaram osteotomias maxilares como adjuntas no tratamento da atresia maxilar em indivíduos com idades que variaram dos 14 aos 44 anos, Bell e Epker em indivíduos de 15 a 27 anos, e Byloff e Mossaz em pacientes de 18 a 41 anos.
O Hyrax (dentossuportado) é o aparelho de escolha nos casos de ERMAC, pois facilita a higienização, não provoca lesões ulcerativas e eritomatosas na mucosa palatina, além de não comprometer a vascularização dos ossos maxilares. Contudo, em casos de deficiência maxilar severa associada à recessão gengival avançada, perda óssea alveolar e/ou ausências dentárias posterossuperiores, o aparelho tipo Haas é indicado para adultos que irão se submeter à ERMAC. O bloco de resina acrílica que recobre o palato duro oferece ancoragem dentomucossuportada, o que diminui as forças sobre os dentes de ancoragem e proporciona maior compressão e dissipação das forças de ativação do parafuso expansor para as bases ósseas apicais, favorecendo a expansão palatal e diminuindo os efeitos deletérios sobre o periodonto e o processo alveolar dos dentes posterossuperiores. A higienização tem que ser reforçada e o protocolo de ativação deve ser lento, para que o bloco de acrílico do aparelho expansor respeite a integridade dos tecidos moles do palato.
Após análise e discussão da bibliografia utilizada, os autores concluiram que:
1) Ausências dentárias múltiplas, grandes inclinações dentoalveolares para vestibular, recessão gengival, perda óssea alveolar e mobilidade dos dentes posteros-superiores contra-indicam a realização da expansão rápida da maxila em indivíduos adultos ou com maturação esquelética avançada. Entretanto, esses fatores não devem ser considerados isoladamente para a escolha do método de expansão palatal em adultos.
2) A literatura científica não mostra consenso em relação à idade ideal para a indicação da ERMAC, porém, essa está indicada em discrepâncias transversas severas e em indivíduos adultos ou com maturação esquelética avançada.
3) A escolha da técnica cirúrgica (ERMAC) deve basear-se principalmente na idade do paciente, no grau de maturação esquelética, nas estruturas anatômicas que oferecem maior resistência à expansão maxilar e na localização da atresia palatal.
4) O Hyrax é o aparelho expansor de escolha para indivíduos que irão se submeter à ERMAC. Entretanto, em casos de deficiência maxilar severa associada a avançada recessão gengival, perda óssea alveolar, mobilidade e ausências dentárias posterossuperiores, o aparelho tipo Haas (dentomucossuportado) está indicado.
Link do artigo na integra via Scielo:
Nenhum comentário:
Postar um comentário
Participe !