Neste artigo de 2010, publicado no Dental Press Journal of Orthodontics, pelos autores Daniela Gamba Garib, Marília Sayako Yatabe, Terumi Okada Ozawa, Omar Gabriel da Silva Filho; do departamento de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru e Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, USP - São Paulo; do Curso de Ortodontia Preventiva e Interceptiva da PROFIS - Bauru/São Paulo. Expõe e discuti as implicações da morfologia do osso alveolar, visualizado por meio da TC, sobre o diagnósticoe plano de tratamento ortodôntico.
A tomografia computadorizada (TC) permite à Odontologia vislumbrar o que as radiografias convencionais nunca mostraram: a espessura e o nível das tábuas ósseas que recobrem os dentes por vestibular e lingual. Previamente à introdução da tomografia computadorizada, não se visualizavam as tábuas ósseas vestibular e lingual, ocultadas nas radiografias convencionais devido às sobreposições de imagens e maquiadas clinicamente pelo recobrimento gengival.
A espessura do rebordo alveolar define os limites da movimentação ortodôntica, e desafiar essas fronteiras pode redundar em efeitos colaterais iatrogênicos para o periodonto de sustentação e proteção. Os movimentos ortodônticos mais críticos incluem a expansão das arcadas dentárias e os movimentos de retração anterior. Tais mecânicas podem descentralizar os dentes do envelope de tecido ósseo de suporte, redundando em deiscências, fenestrações ósseas e recessão gengival, adepender da morfologia inicial do periodonto, assimcomo da quantidade da movimentação.
A Ortodontia clássica considerava o apinhamento, a posição dos incisivos inferiores e o padrão de crescimento como o tripé que regia o diagnóstico e o plano de tratamento. A Ortodontia contemporânea incluiu nessa lista a estética da face e do sorriso. A Ortodontia do futuro vai somar a esses quatro fatores a morfologia periodontal inicial do paciente. Com o passar do tempo, a Tomografia Computadorizada Cone-Beam (TCCB), também chamada de Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico, poderá responder se é seguro movimentar um dente para uma região desdentada de osso atrésico. Elucidaráa amplitude aceita para a compensação ou descompensação dentária em cada paciente individualmente. Adicionalmente, a morfologia da tábua óssea vestibular auxiliará o ortodontista a discernir entre os pacientes que poderiam e os que não deveriam ser submetidos a mecânicas expansionistas. Conhecer amplamente os detalhes anatômicos dos pacientes e compreender os efeitos colaterais da movimentação dentária significa reconhecer nossos limites e praticar a Ortodontia com mais segurança.
Um recente estudo mensurou a espessura dastábuas ósseas vestibular e lingual dos dentes superiores e inferiores previamente ao tratamento ortodôntico. Para a maxila, foram utilizados cortes axiais de TCCB passando a 3 e 6mm apicalmente à junção cemento-esmalte dos dentes superiores. Para a mandíbula, as mensurações foram tomadas em cortes axiais passando a 4 e 8mm apicalmente à junção cemento-esmalte dos dentes inferiores.
O padrão de crescimento facial exerce alguma influência nas características das tábuas ósseas vestibular e lingual. Os braquifaciais apresentam um rebordo alveolar mais largo no sentido vestibulolingual, comparado aos mesofaciais e dolicofaciais. Os dolicofaciais apresentam a sínfise mandibular e o rebordo alveolar antero inferior mais estreito que os demais padrões faciais. Concernente à espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual, a diferença entre braquifacias e dolicofaciais parece restringirse à região dos ápices dentários. A espessura datábua óssea nos terços cervical e médio da raiz é muito semelhante nos distintos padrões faciais. No entanto, a distância do ápice até a superfície externa da cortical vestibular e lingual apresenta-se maior no braquifacial, comparado ao dolicofacial. Sob essa perspectiva, nos pacientes com padrão de crescimento horizontal, o planejamento ortodôntico apresenta menos limitações morfológicas para a movimentação vestibulo lingual dos incisivos inferiores. Contrariamente, os pacientes dolicofaciais apresentam as maiores restrições nas possibilidades de movimentação sagital dos incisivos inferiores, principalmente no nível do ápice dos incisivos inferiores. Dessa maneira, diante da necessidade de movimentação dos incisivos inferiores no sentido vestibulo lingual, o movimento dentário de inclinação deveria ser preferidoem vez do movimento dentário de corpo.
Existe uma correlação patente entre o movimento dentário vestibulo lingual e o desenvolvimento de deiscências ósseas. Estudos em animais comprovaram que o deslocamento dentário em direção vestibular, mediante forças leves, aumenta a distância entre a junção cemento-esmalte e a crista óssea vestibular. Interessantes estudos conduzidos em maxilares humanos extraídos em uma autópsia apresentaram conclusões semelhantes. As alterações redutivas na espessura e nível da tábua óssea vestibular sinalizam a ausência de equivalente aposição óssea compensatória sob o periósteo vestibular quando os dentes são movimentados nessa direção. O desenvolvimento de deiscências ósseas consequentes ao movimento sagital dos incisivos também já havia sido sugerido por estudos que utilizaram radiografias convencionais e laminografias e por estudos clínicos que constataram o desenvolvimento de recessões gengivais em dentes movimentados natural ou ortodonticamente para vestibular.
A sensibilidade e a especificidade para a identificação de deiscências e fenestrações foram aferidas para tomografias computadorizadas Cone-Beam tomadas com voxel de 0,38mm e 2mA, especificamente em reconstruções tridimensionais. Imagens 3D de crânios secos mostraram boa sensibilidadee especificidade para identificação defenestrações ósseas (0,8). Por outro lado, a identificação de deiscências ósseas apresentou alta especificidade(0,95) e baixa sensibilidade (0,40). Isso quer dizer que a reconstrução tridimensionalem TCCB mostra um baixo índice de falso-positivo e um significativo índice de falso-negativo para as deiscências ósseas. Em outras palavras, quando uma deiscência óssea está aparente na reconstrução3D de TCCB significa que ela provavelmente existe. No entanto, nos locais onde não são identificadas deiscências na reconstrução 3D, não significa que elas inexistam.
Durante a última década, a Ortodontia ampliou suas potencialidades de diagnóstico e capacidade de delinear um prognóstico mais realista com a introdução da Tomografia Computadorizada Cone-Beam. A morfologia do periodonto de sustentação, flagrada nas imagens de tomografia computadorizada, pode alterar metas ortodônticas usuais. As repercussões da movimentação dentária no osso alveolar, evidenciadas por meio da tomografia computadorizada, apontarão os limites da Ortodontia, definindo os procedimentos que poderiam, e os que não deveriam, ser implementados em cada paciente individualmente.
Link do artigo na integra via Scielo:
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