Neste artigo de 2008, publicado pela Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line da UFSM, pelos autores Málaki Younis,Luis Eduardo Duarte Irala, Renata Grazziotin Soares, Alexandre Azevedo Salles; da Sociedade Brasileira de Cursos SOBRACURSOS, Porto Alegre-Rio Grande do Sul. Mostra uma boa revisão sobre este tema que infelizmente anda de mãos dadas com a nossa especialidade.
As reabsorções radiculares externas transitórias apicais, oriundas de movimentação ortodôntica é um problema iatrogênico preocupante. Acredita-se ser o resultado de uma complexa combinação da biologia individual e dos efeitos das forças mecânicas. A reabsorção radicular é definida como um processo patológico ou fisiológico, resultando na perda de cemento e dentina.
O pioneiro a evidenciar a reabsorção radicular, se relacionado ao trauma do ligamento periodontal, foi Bate (1856). Posteriormente, Ottolengli (1914) já relatava a existência de uma peculiaridade na reabsorção radicular provocada pelo movimento ortodôntico, ou seja, a polpa permanece viva enquanto as raízes são reabsorvidas. Neste processo, uma atividade osteoblástica preenche com tecido ósseo o espaço causado pela reabsorção radicular, mantendo o
elemento dentário sem mobilidade.
elemento dentário sem mobilidade.
Kaley, Phillips (1991), estudando os fatores relacionados com reabsorção radicular e a técnica de Edgewise, observaram 200 pacientes, nos quais 6 (3%) mostravam reabsorção severa nos incisivos centrais superiores. Em outros dentes, tal reabsorção ocorreu em menos de 1%.
Trope, Chivian (1992) descreveram que o ligamento periodontal, cementoblastos, cementóide e cemento intermediário parecem desempenhar algum papel na resistência da superfície externa da raiz à reabsorção. Acreditam, também, que os restos epiteliais de Malassez da bainha radicular estejam relacionadas com a resistência à anquilose e à reabsorção substitutiva da raiz dentária.
Ainda Brezniak, Wassertein (1993), citaram fatores que podem afetar a reabsorção radicular, dentre os quais o tipo de aparelho utilizado (fixo ou móvel), o tipo de movimentação dentária e a força utilizada. Destacam também a presença da reabsorção radicular antes do tratamento ortodôntico, dentes traumatizados previamente e susceptibilidade individual.
Stephen (1996), avaliando a diferença na extensão da reabsorção radicular nos tratamentos com arco contínuo e arco seccionado em 56 pessoas com maloclusões semelhantes, observou que a extensão da reabsorção radicular nos grupos tratados exibia os mesmos níveis, indicando que o efeito do tratamento pode se relacionar a uma avaliação individual.
Costopoulos, Nanda (1996) investigaram a intrusão como possível causa de reabsorção, a partir de um grupo de 17 pessoas com excessivo overbite, tratados com arco intrusivo tipo Burstone, sob baixa pressão e utilizando um grupo de controle de 17 pacientes com aparelho fixo, os quais foram selecionados ao acaso. Como resultado, segundo os autores, indicou que a intrusão com força leve pode ser efetuada para a redução do overbite, enquanto causa desprezível reabsorção radicular apical.
No que se refere à magnitude da reabsorção, os dentes mais vulneráveis por ordem decrescente de prevalência são os incisivos laterais superiores, seguidos pelos incisivos centrais superiores, incisivos inferiores, raiz distal dos primeiros molares inferiores, segundos pré-molares inferiores, segundos pré-molares superiores, molares superiores e inferiores (KENNEDY et al., 1983; PHILIPS, 1995; SHARPE et al., 1987; SILVA FILHO et al., 1993). A maior predisposição à reabsorção dos incisivos superiores está relacionada à extensão de movimentação destes dentes, em decorrência da correção da má-oclusão, função e estética (SHARPE et al., 1987; SILVA FILHO et al., 1993).
Quando, ao exame radiográfico, evidencia-se uma reabsorção mínima ou ausência de reabsorção, pode-se afirmar que o paciente apresenta risco pequeno de reabsorção severa ao final do tratamento e, então, mantém-se ao mesmo regime de tratamento. Ao detectar-se uma reabsorção moderada, tem-se um risco regular de reabsorção severa e risco pequeno de reabsorção extrema ao final do tratamento. Nesses casos recomenda-se um período de repouso (fio passivo, mecânica estabilizada) de 60 a 90 dias, e devese comunicar a susceptibilidade ao paciente (LEVANDER et al., 1994). Diante de reabsorções severa existe um alto risco de reabsorções extremas no final do tratamento. (SILVA FILHO, 1993; LEVANDER et al., 1994; CAPEZZOLA FILHO, l998) .
O tratamento endodôntico parece não intervir no grau de reabsorção radicular durante o tratamento ortodôntico (MATTISON et al., 1984; REMINGTON et al., 1989; SPURRIER et al., 1990). Mirabella, Artun, 1995. Os estudos que levantaram hipótese dos dentes tratados endodonticamente serem mais susceptíveis à reabsorção (WICKWIRE et al., 1974) apresentam metodologia questionável, ao incluírem dentes com traumatismo prévio no grupo experimental, visto que o trauma dental aumenta o risco de encurtamento radicular.
Além disso, uma reabsorção radicular excessiva ocorrida durante a movimentação ortodôntica de dentes tratados endodonticamente pode estar mais associada ao insucesso da terapia endodôntica do que o tratamento ortodôntico em si. Toda a mecânica, por menores que sejam as forças aplicadas (OWMAN-MOLL et al., 1995; OWMAN–MOLL, KURIOL, 1995; OWMAN-MOLL et al., 1996; OWMAN-MOLL, KURIOL, 1998), não estará livre de desencadear reabsorção. Uma mecânica consistente vai provocar reabsorção discreta e pouco significante na maioria dos pacientes, mas será agressiva em 10% deles (LINGE, LINGE, 1991).
CONSOLARO (2002), diz que apenas 10% das reabsorções dentárias em Ortodontia são severas, sendo assim, indica-se que sejam realizadas rotineiramente radiografias periapicais dos incisivos superiores e inferiores em pacientes adolescentes e uma série de radiografias em adultos como conduta preventiva habitual, previamente ao início do tratamento. Uma vez que esse tenha sido iniciado, recomenda-se que sejam feitas radiografias periapicais dos incisivos superiores e inferiores a cada seis meses, para controle do custo biológico da mecanoterapia (BREZNIAK, WASSERTEIN, 1993b; SILVA FILHO, 1993; LEVANDER et al., 1994; CAPELOZZA FILHO, l998; BRESNIAK, WASSERTEIN, 2002).
A reabsorção substitutiva pode ser evitada, mas, até o momento, não responde a qualquer opção terapêutica.Sendo a remodelação óssea um fenômeno fisiológico, os fatores de manutenção representados especialmente pelos hormônios calcitonina paratormônio não podem ser removidos. Em conseqüência, a reabsorção ocorrerá no osso e na raiz dentária, sendo esta substituída gradualmente por tecido ósseo.A reabsorção substititiva é muito lenta e levará anos (3 a 10) para substituir a raiz dentária.
A previsibilidade das reabsorções dentárias: Entre as características demarcadas do sucesso no tratamento ortodôntico podem ser detectadas: a ausência de sintomas; a movimentação rápida dentro do possível; a duração breve do tratamento;a estabilidade dos resultados e o menor dano tecidual possível (CONSOLARO, 2002).
Alguns aspectos oferecem previsibilidade para as reabsorções no tratamento ortodôntico, mas para identificá-los, assim como para identificar as reabsorções dentárias, é essencial o rigor na qualidade das imagens e na interpretação radiográfica, a partir de películas periapicais. Entre os itens que permitem prever a ocorrência das reabsorções dentárias no tratamento ortodôntico são: a morfologia radicular; a forma geométrica, a forma especial do periápice, a proporção coroa raiz e a angulagem coroa-raiz; a morfologia da crista óssea alveolar; os movimentos extensos; a indicação de extração dentária; a opção por mecânica intrusiva e o uso de elásticos intermaxilares. A ocorrência de reabsorções dentárias depõe contra o sucesso ortodôntico, mas a sua previsão indica plenitude de conhecimento e segurança na conduta do tratamento. A capacidade profissional de prever a ocorrência de reabsorção dentária durante o tratamento ortodôntico permeia os procedimentos de condutas preventivas que reduzirão ao mínimo necessário a sua ocorrência.
Ainda priorizando a praticidade nas condutas e decisão da rotina clinica, elaborando essa lista com a síntese de estudos sobre temas que, por décadas, foram ditados como dogmas na prática e no ensino da ortodontia e, infelizmente, se revelaram equivocados e atualmente devem ser assim considerados (CONSOLARO, 2002).
- O tratamento endodôntico não aumenta a chance de reabsorção dentária durante a movimentação dentária e nem protege o dente da mesma;
- O movimento ortodôntico não promove necrose pulpar. A magnitude das forças não é suficiente para romper o feixe vascular. Isso ocorre nos traumatismos e outras causas em que forças súbitas e concentradas atuam no ápice dentário;
- Mulheres não têm maior probabilidade de apresentar reabsorções. O risco é igual para ambos os gêneros;
- A idade não aumenta o índice de reabsorção durante o tratamento ortodôntico;
- Anticoncepcionais não aumentam o risco de reabsorção durante o tratamento ortodôntico;
- Aspirina e drogas semelhantes não dificultam clinicamente a movimentação dentária induzida ou interfere no índice de reabsorção dentária;
- Mulheres grávidas não tem mais reabsorção dentária se os dentes forem movimentados ortodonticamente, mas a mudança de condição de vida recomenda esperar passar o período para melhor conforto da paciente;
- Alterações endócrinas ou hormonais não induzem ou influenciam o índice de reabsorção dentária. Os dentes não são reservatório de cálcio e outros íons utilizados para manter o equilíbrio iônico do organismo como ocorre com os ossos;
- Não existe predisposição individual, genética ou hereditária à reabsorção dentária, mas sim morfologias radiculares, apicais e da crista óssea alveolar que promovem maior concentração de forças em uma determinada área do ligamento periodontal. Essas podem apresentar precocemente reabsorção dentária, mesmo quando as forças forem bem dimensionadas;
- Doenças ou alterações sistêmicas não induzem reabsorções dentárias, exceto a osteodisplasia fibrosa hereditária, uma doença grave, muito rara, que envolve todo o esqueleto com deformações associadas a reabsorções dentárias múltiplas, especialmente cervicais externas.
Considerações Finais
- A anamnese inicial do paciente por meio da utilização de radiografias periapicais é importante na identificação de reabsorções prévias ao tratamento ortodôntico e na determinação da morfologia radicular e da crista óssea alveolar;
- O principal fator na previsibilidade das reabsorções dentárias é a morfologia da raiz da crista óssea alveolar. Raízes triangulares com ápices afilados, em forma de pipeta ou com dilaceração, tendem a apresentar reabsorções maiores e mais precoces, bem como dentes com raízes curtas. As cristas ósseas retangulares aumentam a possibilidade de reabsorções radiculares, pois apresenta menor deflexão óssea e concentra maior força no ligamento periodontal;
- O traumatismo dentário é um fator de risco para reabsorção radicular. Dentes traumatizados devem ser monitorados por um período de seis meses, para serem incluídos na mecanoterapia;
- Os dentes mais vulneráveis à reabsorção por ordem decrescente são incisivos laterais superiores, incisivos centrais superiores, incisivos inferiores, raiz distal dos primeiros molares inferiores, segundos pré-molares inferiores, segundos pré-molares superiores, molares superiores e inferiores;
- Embora presente em todos os tratamentos ortodônticos, a magnitude da reabsorção radicular não é totalmente previsível e apresenta variações individuais.
Link do artigo na Integra via USFM:
Em dentes tratados endodonticamente e que foram submetidos à movimentação ortodôntica, é comum em algumas situações (principalmente nos dentes anteriores)a ocorrência da reabsorção radicular apical, com consequente perda do selamento apical devido a exposição do material obturador endodôntico aos fluidos teciduais do periápice, colocando em situação duvidosa a qualidade do tratamento endodôntico.
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