Neste artigo de 2008, publicado pela Dental Press, pelos autores Raquel Stumpf Branco, Carla Stumpf Branco, Ricardo de Souza Tesch, Abrão Rapoport; da Faculdade de Medicina devPetrópolis - Rio de Janeiro. Mostram neste artigo as formas de manifestações das DTMs, periodicidade e outras particularidades.
As disfunções temporomandibulares (DTM) podem ser definidas como um conjunto de condições
dolorosas e/ou disfuncionais, que envolvem os músculos da mastigação e/ou as articulações temporomandibulares (ATM). Estas condições não possuem etiologia ou justificativa biológica comum e, desta forma, caracterizam um grupo heterogêneo de problemas de saúde. Seus sintomas característicos são: dor à palpação muscular e/ou articular, função mandibular limitada e ruídos articulares, com a prevalência total destes sintomas atingindo mais de 75% da população adulta.
A falta de um perfeito entendimento da relação entre fatores etiológicos e mecanismos fisiopatológicos envolvidos em cada subgrupo de DTM determina que sua classificação atual seja preferivelmente baseada em seus sinais e sintomas do que em sua etiologia. Atualmente, o “Critério Diagnóstico para Pesquisa em Disfunção Temporomandibular” (RDC/TMD) oferece a melhor classificação para DTM, já que inclui não apenas métodos para a classificação diagnóstica física das DTMs, presentes no seu eixo I, mas ao mesmo tempo métodos para avaliar a intensidade e severidade da dor crônica e os níveis de sintomas depressivos, presentes no seu eixo II.
Denomina-se hábitos parafuncionais aqueles não relacionados à execução das funções normais do sistema estomatognático, como a deglutição, mastigação e fonação. Segundo MacFarlane et al., fatores mecânicos locais, como os hábitos parafuncionais, apresentam papel importante na etiologia da dor orofacial, podendo sua influência variar segundo a tolerância do paciente à dor e suas diferentes respostas bioquímicas e fisiológicas a estes fatores. Para Molina et al., dentre os hábitos orais que afetam as estruturas mastigatórias está o hábito de ranger ou apertar os dentes, também denominado de bruxismo.
De acordo com a Academia Americana de Dor Orofacial e a Associação Americana de Desordens do Sono, o bruxismo é caracterizado por atividade parafuncional noturna e/ou diurna involuntária dos músculos mastigatórios, rítmica ou espasmódica, podendo apresentar apertamento e/ou ranger dos dentes. Hereditariedade, fumo e excesso de consumo de café são alguns fatores de risco para o desenvolvimento do bruxismo.
O termo bruxismo do sono é preferencialmente utilizado no lugar de bruxismo noturno, pelo fato das pessoas rangerem ou apertarem os dentes quando dormem, de dia ou à noite. É reconhecido como um problema clínico há décadas, embora sua fisiopatologia permaneça controversa. Carlsson et al. sugeriram que o bruxismo tem regulação central e não periférica. Num episódio de bruxismo, o cérebro é primeiramente ativado, depois é notada uma aceleração cardíaca autonômica e, então, a musculatura mastigatória é fortemente ativada.
Evidências sugerem que os episódios de bruxismo do sono estão intimamente relacionados ao aumento das atividades eletroencefalográfica, eletromiográfica e freqüência cardíaca, que são parte dos micro-despertares freqüentes durante o sono. Cerca de 60% dos indivíduos normais apresentam atividade involuntária rítmica da musculatura mastigatória, que ocorre a uma freqüência de 1,8 episódios por hora de sono, a qual pode estar associada à necessidade de estímulo da produção de saliva durante a noite. Em pacientes com bruxismo do sono esta atividade é 3 vezes mais freqüente, as contrações musculares de maior amplitude e acompanhadas de ruídos dentários.
Como descrito por Kato el al., o Critério Diagnóstico Polissonográfico de Pesquisa para o Bruxismo do Sono investiga a atividade eletromiográfica em músculos mastigatórios (masseter ou temporal) e o tipo de episódio de bruxismo do sono (que pode ser fásico, tônico ou misto). Os registros laboratoriais incluem eletroencefalografia, eletromiografia, eletrocardiograma e sensor térmico, simultâneos com gravações audiovisuais, oferecendo registros altamente controlados para que outras desordens do sono possam ser descartadas e o bruxismo seja discriminado de outras atividades orofaciais que ocorrem durante o sono. Com o estudo polissonográfico, o diagnóstico clínico do bruxismo é corretamente proposto em 83,3% dos bruxômanos. Entretanto, embora mais confiáveis, têm sua utilidade diagnóstica limitada por sua complexidade de realização e alto custo.
O bruxismo pode também ser clinicamente diagnosticado pela presença de desgaste dentário superior ao considerado normal para a idade, havendo, no entanto, necessidade de diferenciálo do desgaste causado por outros fatores, como dieta específica ou outros hábitos orais. Muitas vezes desgastes dentários evidentes clinicamente não têm correlação com o nível do bruxismo no presente momento, podendo representar registro acumulativo de desgastes parafuncionais e funcionais, pois 40% da população saudável e que não range os dentes apresentam desgastes dentários.
As pressões intra-articulares maiores que 40mmHg ultrapassam a pressão dos capilares periféricos e podem causar hipóxia intra-articular temporária, seguida pela re-oxigenação, uma vez que o apertamento é interrompido, com uma resultante liberação de radicais livres. Ao avaliar os níveis de pressão intra-articular presentes nas ATM dos pacientes que estavam acordados e foram submetidos ao procedimento de artrocentese, Nitzan encontrou que o apertamento voluntário dos dentes produziu altos níveis de pressão intraarticular, maiores que 200mmHg. Existe um dano direto aos componentes do tecido celular e extracelular causados por radicais livres, como o aumento na fricção pela diminuição da lubrificação articular adequada, o que poderia, hipoteticamente, levar ao início do processo de deslocamento anterior do disco articular, como descrito em detalhes por Nitzan.
Citosinas pró-inflamatórias foram isoladas de amostras do líquido sinovial colhido da ATM de indivíduos sintomáticos, fato provavelmente relacionado a evidências recentes demonstrando que os radicais livres podem estimular a síntese celular destas proteínas, promovendo um importante efeito pró-inflamatório e de decomposição da estrutura extracelular envolvida no processo de degeneração articular.
Estudos sobre a influência das parafunções na dor orofacial são ainda limitados, porém indicam que o início das DTMs dolorosas possivelmente esteja relacionado ao acúmulo de carga proveniente de hábitos parafuncionais sobre as estruturas do sistema estomatognático. Pesquisas têm sido desenvolvidas no intuito de estabelecer a relaçãoentre parafunções orais, como o bruxismo e o apertamento dentário, e o início ou agravamento de dores orofaciais, mais especificamente da dor muscular mastigatória e artralgia temporomandibular, acompanhada ou não de alterações degenerativas.
No presente estudo, o relato de bruxismo do sono apresentou freqüência de ocorrência inferior (55,5 %) à apresentada pelo relato de apertamento dentário (64,8%). Quando cada diagnóstico do RDC/TMD foi avaliado, associado ou não a outros diagnósticos, a parafunção diurna também foi mais freqüentemente relatada que a do sono. Para Kato et al., o bruxismo avaliado através do autorelato pode ser subestimado. Segundo Chung et al. , cerca de 70% dos pacientes com bruxismo do sono não têm conhecimento deste hábito. Como a parafunção diurna acontece com o indivíduo desperto, torna-se mais fácil sua percepção e, conseqüentemente, seu auto-relato é mais freqüente em relação ao bruxismo do sono.
O presente trabalho demonstrou que o relato associado de ambas as parafunções, diurna e do sono, é mais freqüente em todos os subgrupos diagnósticos do que a presença individual de cada uma. Como previamente demonstrado, pacientes com DTM apresentam níveis elevados de atividade nos músculos masseter e temporal em repouso, da mesma forma que pacientes com cefaléia do tipo tensão.
As parafunções orais avaliadas no presente estudo podem ser identificadas clinicamente e, portanto, o profissional de saúde deve investigar sinais e sintomas possivelmente relacionados a estas patologias que, uma vez identificadas, devem ser tratadas como fatores de risco para o desenvolvimento das diferentes formas de DTM. Para tal, os protocolos terapêuticos devem ser instituídos com o objetivo de controlar a manifestação destas atividades parafuncionais ou, pelo menos, seus efeitos sobre o sistema estomatognático como forma de prevenção do desenvolvimento de DTM.
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