Neste artigo de 2010, publicado pelo Dental Press Journal Orthodontics, pelos autores, Maurício Barbieri Mezomo, Manon Pierret, Gabriella Rosenbach, Carlos Alberto E. Tavares. do curso de Odontologia da UNIFRA – Santa Maria/RS, do curso de Especialização em Ortodontia da ABO-RS. Apresenta uma abordagem alternativa para o tratamento ortodôntico das más oclusões de Classe II.
A proposta de extração de dentes permanentes como parte do tratamento ortodôntico gerou
opiniões divergentes desde seu início, com Angle
e Tweed. Atualmente, é rotina no planejamento
ortodôntico a extração de pré-molares, principalmente os primeiros. Tais exodontias são indicadas
em casos de apinhamento, biprotrusão e presença de perfil esteticamente desagradável (quando
se torna benéfica a retração dos dentes anteriores). Esses dentes estão próximos do centro de
cada quadrante da arcada e, normalmente, estão
próximos do local do apinhamento. Entretanto,
em algumas situações a extração de outros dentes
pode ser mais apropriada e vantajosa.
As extrações de molares não são recentes. Chapin, em 1939, já sugeria a remoção desses dentes como alternativa à remoção de pré-molares. Diversos autores têm sugerido a remoção do segundo molar superior para a correção da má oclusão de Classe II, 1a divisão, com excessiva inclinação vestibular dos incisivos e sem diastemas, com mínima sobressaliência e presença dos terceiros molares em boa posição e forma adequada. Casos de pacientes com padrão facial dolicocefálico, tendência de crescimento vertical e necessidade de distalização dos primeiros molares são especialmente beneficiados pela extração dos segundos molares, pois a tendência de abertura da mordida é diminuída.
Os segundos molares também podem ter
indicação de extração no caso de apresentarem
patologias (erupção vestibular, anomalias de coroa ou raiz, anquilose, cáries ou restaurações extensas e defeitos no esmalte), sendo substituídos
pelos terceiros molares saudáveis.
As conclusões da maioria dos estudos coincidem em relação ao momento oportuno para se proceder às extrações, os melhores resultados são obtidos quando os segundos molares são removidos e os terceiros molares estão num estágio de desenvolvimento em que a coroa está totalmente desenvolvida, com pouca ou nenhuma formação radicular.
Após a extração dos segundos molares superiores, segue-se a distalização dos primeiros molares da mesma arcada, para que seja obtida uma relação de Classe I. Alguns autores relataram que esse movimento de distalização é mais fácil quando realizada a remoção do segundo molar.
Um dos objetivos de qualquer tratamento
ortodôntico é a estabilidade dos resultados obtidos no final da terapia. Os autores concordam
que a extração de segundos molares promove
uma estabilidade não observada em outras formas de tratamento. Como não há necessidade de
fechamento de espaço com essa modalidade de
tratamento, não há problema da recidiva de reabertura de espaços no meio da arcada.
Alguns autores, comparando grupos com e sem
a extração dos segundos molares, relacionaram a
estabilidade dos resultados ao fato de não ocorrer
vestibularização dos incisivos inferiores no grupo que sofreu extração, em contraste com o que
ocorreu com o outro grupo.
A supraerupção do segundo molar inferior pode ocorrer enquanto se aguarda a erupção do terceiro molar superior, esse problema está principalmente relacionado à porção distal desses dentes, a qual não possui contato com o primeiro molar superior. O uso de aparelho fixo ou arco lingual, bem como de uma placa removível, previne esse movimento indesejado do segundo molar inferior.
Quando a terapia ortodôntica é concluída, o terceiro molar, que assumirá a posição previamente ocupada pelo segundo molar extraído, geralmente não está irrompido. Após a erupção desse dente, e não estando ele em uma posição considerada ideal para a obtenção de uma oclusão satisfatória do ponto de vista funcional, torna-se necessário que seja retomada a terapêutica ortodôntica, com a finalidade de se conseguir bons resultados.
A cooperação do paciente é importante durante o tratamento ortodôntico, pois o mesmo
exige sua participação em todos os aspectos.
Nos casos em que há necessidade de distalização do primeiro molar superior, o uso do aparelho extrabucal exige muito sua colaboração,
principalmente na fase inicial do tratamento.
Considerando esse fator, alguns autores propuseram o uso de mecanismos intrabucais para
distalização do primeiro molar, não sendo crucial a colaboração do paciente.
Um dos grandes riscos dessa alternativa de tratamento é a não-erupção do terceiro molar ou formação radicular inadequada desse dente.
As contraindicações, que vão exatamente na direção oposta aos critérios necessários para a extração de segundos molares, podem ser: presença de terceiros molares com raízes pequenas ou mal formadas, terceiros molares com tamanho excessivamente grande, ausência de terceiros molares, a possibilidade de terceiros molares envolvendo a área sinusal, terceiros molares posicionados horizontalmente, ausência congênita de pré-molares ou incisivos, severa deficiência de espaço e possibilidade de falha na erupção dos terceiros molares. Também são contraindicadas em pacientes com severa deficiência de espaço anterior, com mínimo problema de espaço ou com pronunciada protrusão dos incisivos.
Considerações Finais dos Autores
A extração dos segundos molares superiores, quando corretamente indicada, é uma alterna- tiva de tratamento benéfica para os pacientes, pois poderá até diminuir o tempo de tratamen- to e simplificar a mecanoterapia. Entretanto, é imprescindível que se utilizem os recursos diagnósticos disponíveis, para que se faça uma correta seleção dos casos que serão submetidos a essa terapia.
Nos casos clínicos apresentados no presente artigo, a exodontia dos segundos molares foi realizada para facilitar a distalização dos primeiros molares superiores, com consequente correção da Classe II nos pacientes sem crescimento facial. Já a exodontia dos primeiros pré-molares foi realizada para a melhora do perfil facial e correção da discrepância anterior das arcadas, seja pelo severo apinhamento ou pela protrusão exagerada dos incisivos inferiores.
Os casos clínicos servem como exemplos de como um bom diagnóstico, aliado a um paciente colaborador, pode resultar em um tratamento cujos objetivos de melhoria na estética e função sejam atingidos de forma favorável.
Link do artigo na Integra via Scielo:
http://www.scielo.br/pdf/dpjo/v15n3/12.pdf
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