Aparelho Fixo Parcial 4 x 2 na dentadura mista: quantas indicações!

Neste Artigo de 2008, publicado pela Revista Dental Press, pelos autores Camilo Massa, Bruno Albuquerque, Sandra Fausta; da especialização em Ortodontia pelo HGeR e da Graduação e Especialização em Ortodontia da FOC - Pernambuco. Cita as situações em que deve ser evitada a mecânica 4 x 2 e apresentar diversas indicações clínicas desta terapia, ilustrando sua eficácia com casos tratados.

Prevenção é um conceito unânime na área de saúde e a Ortodontia, dentro deste contexto, também valoriza a idéia de diagnóstico e tratamento precoce. Devido à alta prevalência de más oclusões na dentadura mista, esta fase é reconhecida como a melhor época para se interceptar problemas que interferem no crescimento e desenvolvimento do complexo dento-maxilar e provoquem alteração na guia de erupção dos dentes permanentes”.

Dentre os procedimentos interceptativos, o aparelho fixo parcial 4 x 2 apresenta um grande leque de aplicações na fase da dentadura mista, desde que indicado em situações criteriosamente
selecionadas.

Segundo Moyers, existe uma percepção errada dos objetivos de um tratamento precoce devido à dificuldade de definí-los claramente. Isso leva a tratamentos desnecessários, iatrogenias, tempo elevado de mecanoterapia e desgaste na relação paciente –profissional. Não são poucos os relatos de casos em que um determinado profissional iniciou um tratamento fixo parcial na dentadura mista, o cliente entrou no segundo período transitório e por uma lógica irracional o ortodontista mantém a aparatologia e segue colando os braquetes nos dentes que vão erupcionando. Após erupção de todos os dentes, aí é que irá começar a ortodontia corretiva de fato.

Quanto tempo perdido! Não é o aparelho que deve esperar pelo dente mas, o inverso. Tais condutas devem ser evitadas. Moskowitz acredita que a prática da Ortodontia interceptadora deve obedecer alguns princípios, dentre eles:

1 - Definição dos objetivos de tratamento;
2 - Determinação dos casos que não devam ser tratados precocemente;
3 - Seleção de casos apropriados para o tratamento inteceptativo.

COTRA-INDICAÇÕES

Apinhamento primário temporário

Apinhamento primário é toda irregularidade na região dos incisivos, provocadas por falta de espaço e manifestada no primeiro período transitório da dentadura mista. Quando os incisivos permanentes apresentam irregularidades de posição, mas irrompem na linha do rebordo alveolar esse apinhamento é denominado de temporário. Ele faz parte do desenvolvimento normal da oclusão, sendo responsável por ganho secundário de espaço através de aumento da distância intercaninos. É freqüente e auto-corrigível. O nivelamento 4 x 2 além de desnecessário,
poderia interferir nesse processo fisiológico. Silva Filho et al., e Silva Filho recomenda: na dúvida, em apinhamento primário, aguarde e reavalie!

“Fase do patinho feio”

Guedes Pinto define como uma fase normal transitória do desenvolvimento da oclusão, caracterizada por um diastema inter-incisivos e inclinação distal da coroa dos incisivos laterais superiores, com ápices convergentes, provocada pela proximidade destes com a coroa do canino permanente intra-ósseo. De acordo com Broadbent, ocorre a partir do período inter-transitório, dura de 3 a 4 anos e se auto corrige com a erupção dos caninos superiores.

Situações em que os benefícios não justificam a abordagem

Moyers contra-indica a intervenção precoce nas seguintes situações:

- A intervenção precoce só aumentaria tempo e custo do tratamento em troca de um benefício mínimo;

- Melhores resultados puderem ser obtidos em outra época;
- Imaturidade da criança inviabiliza o tratamento.

MOMENTO IDEAL

É pertinente lembrar que não está se trabalhando em dentadura permanente, com os 28 ou 32 dentes presentes na cavidade bucal. No período inter-transitório da dentadura mista, além dos dentes erupcionados, soma-se os caninos, pré-molares, segundos e terceiros molares permanentes intra-ósseos, totalizando 44 dentes. O momento ideal de iniciar a mecânica com aparelho 4 x 2 é no final do primeiro período transitório, quando os incisivos já terminaram sua irrupção ativa e início do intertransitório, quando o canino permanente ainda está distante do ápice dos incisivos laterais superiores.

CRITÉRIOS DA MONTAGEM DO APARELHO

A maior preocupação em uma mecânica de aparelho fixo parcial 4 x 2 na dentadura mista seria o risco de jogar a raiz dos incisivos laterais ao encontro dos caninos. É imprescindível a tomada de radiografias periapicais dessa região para se determinar o grau de proximidade entre eles. Entretanto, mesmo com um diagnóstico preciso e instalando a aparatologia em época oportuna, alguns critérios devem ser respeitados durante a montagem do aparelho. A técnica de escolha nesses casos deveria ser a de Edgewise, uma vez que os acessórios do Straight Wire apresentam angulações embutidas que tendem a colocar a coroa para mesial e a raiz, de maneira indesejável na dentadura mista, para distal.

INDICAÇÕES

Abertura de espaço, seguida ou não de tracionamento de incisivo incluso

A retenção de dentes anteriores inclusos ocorre em 1 a 2% dos pacientes que procuram o ortodontista21. Uma prevalência que pode ser considerada baixa, porém importante, dado o caráter estético e psicológico que acompanha este tipo de problema. As causas são as mais variadas tais como: Odontomas; cistos dentígeros; traumatismos em dentes decíduos, levando à dilaceração coronária, ou radicular; anquilose dentária; posicionamento ectópico; dentes supranumerários; retenção prolongada ou perda precoce dos decíduos; e discrepância negativa de modelo.

Fechamento de diastema inter-incisivos, objetivando ganho de espaço para erupção dos incisivos laterais superiores

Vichi et al. em estudo com amostragem de 2.400 adultos jovens encontrou uma predominância absoluta de diastemas pela presença do freio labial anômalo (73,6%), seguido de diastemas por anomalia de localização, de posição e de direção, geralmente de incisivos laterais (8,5%).

Alinhamento e Nivelamento em Apinhamento Definitivo Ambiental

Silva Filho et al. define o apinhamento primário como sendo toda irregularidade presente na disposição dos incisivos permanentes, devido à discrepância dente versus osso negativa, manifestado no primeiro período transitório da dentadura mista. O apinhamento primário se divide em temporário ou definitivo. O definitivo é uma falta de espaço mais severa que o temporário, quando os incisivos irrompem completamente fora do rebordo alveolar, por lingual ou por vestibular, sem haver espaço disponível para o seu alinhamento no arco. É classificado também desta maneira os casos onde os incisivos estão na linha do rebordo alveolar, às custas da esfoliação de dente decíduo diferente do seu antecessor. O apinhamento definitivo por sua vez pode ser classificado em genético ou ambiental. O apinhamento definitivo ambiental é quando existe discrepância entre o tamanho dentário e a forma do arco. Poderá ocorrer em ambos os arcos, mas manifesta-se preferencialmente na maxila.

Retração ântero-superior associado à correção precoce de Padrão II com protrusão dentária superior

Almeida et al. recomenda iniciar o tratamento da Classe II no segundo período transitório, apresentando como vantagens o fato de constituir um período ativo de irrupção dentária, podendo-se tirar proveito do grande potencial de desenvolvimento vertical dento-alveolar e muitas vezes, esta fase coincidir com o período de maior aceleração na velocidade de crescimento corporal e facial. Silva Filho corrobora com este protocolo ao afirmar que em sua experiência com
Ortopedia Funcional, a época para o início de tratamento da Classe II, por deficiência mandibular tem sido guiada pela idade óssea, coincidindo com a curva ascendente do crescimento circumpuberal, não iniciando antes do segundo período transitório da dentadura mista. Elege, entretanto, o período intertransicional para tratar as deficiências mandibulares acima da média, baseado no alívio psico-social e risco de traumatismos dos incisivos superiores. A desvantagem é a contenção prolongada. Mcnamara também defende o tratamento precoce , no início da dentição mista em casos que apresentam graves problemas esqueléticos e neuro-musculares .

Protrusão de incisivos superiores em má oclusão Classe II div. 2, liberando crescimento mandibular ou criando trespasse horizontal para permitir avanço mandibular ortopédico

Existe quase um consenso na literatura com relação à escolha do segundo período transitório da dentadura mista, coincidindo com o surto de crescimento circumpuberal, como o melhor momento para se tratar um Padrão II deficiência mandibular.

Entretanto, muitos casos tratados com ortopedia funcional dos maxilares, necessitam de uma fase ortodôntica prévia, no início da dentadura mista. Cerca de 30% das más oclusões de Classe II por deficiência mandibular apresentam os incisivos superiores retroinclinados. McNamara sugere, nesses casos, um arco base de intrusão modificado para projeção , devendo este passar 2 a 3mm à frente dos acessórios dos incisivos.

Correção de sobremordida profunda no segundo período transitório, na época de erupção dos caninos permanentes superiores

A sobremordida profunda é encontrada freqüentemente na clínica ortodôntica. Ela pode ser tratada por intrusão dos dentes anteriores, extrusão dos dentes posteriores ou um combinação de ambos. A intrusão dos incisivos superiores deve ser o tratamento eleito em indivíduos com sorriso gengival, falta de selamento labial, lábio superior curto e padrão de crescimento vertical. Nos pacientes Classe II que apresentam um trespasse horizontal aumentado é comum toda a bateria anterior estar extruída. Nessas situações Burstone e Koenig recomenda a intrusão seletiva dos incisivos e só depois realiza a dos caninos com uso de um braço de alavanca. Embora efetiva, esta é uma mecânica que despende tempo de tratamento considerável, e necessita de excelente controle de ancoragem, uma vez que a maioria desses pacientes são dolicocéfalos e deve-se evitar a extrusão posterior com AEB.

Correção de Mordida Aberta Anterior após o primeiro período transitório da dentadura mista

Na dentadura mista, a prevalência de mordida aberta anterior pode alcançar até 18,5%. De etiologia diversa, o tratamento é interdisciplinar. A nós ortodontistas cabe normalizar as alterações morfológicas. Dentre essas dá-se prioridade à correção transversa, quase sempre presente, preferencialmente através de uma disjunção maxilar. Tal procedimento leva a extrusão dos molares e rotação mandibular horária, sendo recomendado o uso de mentoneira vertical em pacientes dolicocéfalos. A fase seguinte seria o impedimento mecânico, com grade fixa ou removível, à freqüente interposição lingual. Para muitos autores, o melhor momento para se intervir seria no início da dentadura mista, uma vez que o padrão de crescimento se manifesta precocemente e por constituir um período de irrupção ativa dos incisivos.

CONCLUSÃO

Diante do exposto, pode-se concluir que o aparelho fixo parcial 4 x 2 apresenta um grande leque de indicações na fase de dentadura mista. Dentre elas, pode-se citar:

1 - Abertura de espaço, seguida ou não de tracionamento de incisivo incluso;

2 - Fechamento de diastema inter-incisivos, objetivando ganho de espaço para erupção dos incisivos laterais superiores;

3 - Alinhamento e nivelamento em Apinhamento Definitivo Ambiental;

4 - Retração ântero-superior associado à correção precoce de Padrão II com protrusão dentária superior severa;

5 - Protrusão de incisivos superiores em Cl. II div. 2, liberando crescimento mandibular ou criando trespasse horizontal para permitir avanço mandibular ortopédico;

6 - Correção de sobremordida profunda no segundo período transitório, na época de erupção dos caninos superiores;

7 - Correção de Mordida Aberta Anterior após o primeiro período transitório da dentadura mista.

Link do artigo na integra via Dental Press:

http://www.dentalpress.com.br/cms/wp-content/uploads/2009/01/v07n0108a02.pdf