Neste artigo de 2009, publicado pela Revista Dental Press, pelos autores Rowdley Robert Pereira Rossi, Mônica Tírre de Araújo, Ana Maria Bolognese; do departamento de Ortodontia da Universidade do Brasil – UFRJ - Rio de Janeiro. Analisa e discute fatores determinantes para o planejamento da expansão maxilar em adultos e adolescentes com maturação esquelética avançada. Ausências dentárias múltiplas, grandes inclinações dentoalveolares para vestibular, recessão gengival, perda óssea alveolar e mobilidade dos dentes posterossuperiores contraindicam a realização de expansão rápida da maxila em indivíduos adultos ou com maturação esquelética avançada.
A conscientização sobre a importância da saúde bucal, as exigências estéticas da sociedade e a popularização do tratamento ortodôntico estimularam o paciente adulto a buscar ajuda profissional especializada. Dentre as más oclusões, a deficiência transversa da maxila está entre os mais danosos problemas esqueletais da região craniofacial. Seu estabelecimento e sua manutenção até a idade adulta produzem um quadro anatomofuncional que torna o tratamento em adultos mais complicado. Sua correção – seja por alterações dentoalveolares, deslocamento transverso dos ossos maxilares auxiliado por osteotomias ou reposicionamento cirúrgico segmentado da base óssea – deve compensar ou restabelecer a relação esquelética transversa normal entre a maxila e a mandíbula. Para alguns autores, o restabelecimento da relação esquelética transversa normal entre as bases ósseas é fundamental para a obtenção de uma oclusão satisfatória e estável. Para isso, a sutura palatina mediana (SPM) deve ser aberta e os ossos maxilares separados sem provocar inclinação excessiva dos dentes posteros superiores.
A deficiência transversa dos ossos maxilares se manifesta pela mordida cruzada uni ou bilateral, parcial ou total, além dos casos em que a mordida cruzada não está presente. Comumente, a atresia maxilar é acompanhada do desenvolvimento vertical alveolar excessivo, apinhamento dentário, palato profundo e estreito, com largura inferior a 31mm (distância intermolares medida no limite cervical) e contraído na região anterior, além de grandes espaços escuros no corredor bucal, durante o sorriso, caracterizando a síndrome da deficiência maxilar transversa.
O tratamento da Deficiência Transversa Maxilar por meio da Expansão Rápida dos Ossos Maxilares (ERM) é conhecido há mais de 140 anos, mas seus aspectos clínicos, radiográficos e mecanismos de ação foram melhor definidos e difundidos após estudos realizados pelo Dr. Andrew J. Haas, na década de 60. A partir de então, inúmeras investigações clínicas e experimentais foram relatadas na literatura e a ERM tornou-se um método rotineiramente usado em pacientes em crescimento.
Em adultos, a ERM possui limitações e complicações, como a resistência à expansão, ausência ou pequena abertura da SPM, predominância de expansão dentoalveolar em relação ao ganho transverso da base óssea, excessiva inclinação vestibular e extrusão dos dentes posteros superiores, absorção da cortical óssea vestibular, recessão gengival, dor, edema, ulcerações e isquemia da mucosa palatal, além de elevado grau de recidiva.
Em idades precoces, durante o período das dentaduras decídua, mista e permanente jovem, esse
tratamento possui grande efeito ortopédico, quando comparado à dentadura permanente adulta,
pois a resposta sutural e esquelética é mais favorável durante o período de crescimento. Em adultos, o aumento da dimensão esquelética transversa do palato promovido pela ERM é pequeno, sendo predominantemente dentoalveolar. Assim, a separação entre os incisivos centrais, sinal clínico de abertura da SPM, raramente ocorre. Portanto, para muitos autores, o período durante o surto de crescimento ou até os 15 anos de idade é considerado ideal para a realização da expansão rápida da maxila.
A resistência do esqueleto craniofacial à expansão palatal e abertura da sutura palatina mediana,
em pacientes com maturação esquelética avançada, estimulou o surgimento de vários protocolos
de osteotomias maxilares como adjuntas da expansão (ERMAC - Expansão Rápida da Maxila Assistida Cirurgicamente) – com a finalidade de diminuir essa resistência separando o osso basal maxilar dos seus principais suportes do crânio, de maneira segura, simples e confiável, para obter aumento permanente da largura maxilar com inexpressiva inclinação dentária.
em pacientes com maturação esquelética avançada, estimulou o surgimento de vários protocolos
de osteotomias maxilares como adjuntas da expansão (ERMAC - Expansão Rápida da Maxila Assistida Cirurgicamente) – com a finalidade de diminuir essa resistência separando o osso basal maxilar dos seus principais suportes do crânio, de maneira segura, simples e confiável, para obter aumento permanente da largura maxilar com inexpressiva inclinação dentária.
Basicamente, dois procedimentos cirúrgicos são amplamente relatados na literatura para a correção da deficiência transversa dos ossos maxilares em pacientes adultos: (1) osteotomia maxilar Le Fort I segmentada (Expansão Cirúrgica Maxilar Segmentada - ECMS), com o objetivo de liberar a maxila dos ossos contíguos e segmentála, para promover o reposicionamento lateral das partes e a correção da atresia maxilar durante o ato cirúrgico; e (2) osteotomia maxilar parcial (ERMAC), para reduzir a resistência à expansão, realizada em conjunto com um dispositivo expansor.
A escolha da alternativa cirúrgica mais adequada deve considerar o grau de morbidade, a quantidade de expansão planejada e a necessidade de cirurgia ortognática após a resolução do problema esquelético transverso. Indivíduos com comprometimento esquelético nos planos posteroanterior e/ou vertical, combinado com deficiência transversa da maxila, podem submeter-se a um único momento cirúrgico. No entanto, o tratamento em dois estágios (primeiro a ERMAC e depois a cirurgia posteroanterior e/ou vertical) permite maiores expansões, com grande estabilidade, e elimina a necessidade de correção do problema transverso no momento da correção cirúrgica sagital e/ou vertical, o que simplifica a cirurgia e torna a osteotomia maxilar unissegmentar, e ainda reduz as chances de complicações, como a lesão de vasos importantes e a necrose dos tecidos. Clinicamente, o resultado transverso da ERMAC é mais estável do que o da expansão cirúrgica maxilar segmentada. Phillips et al. (1992 apud BYLOFF, MOSSAZ) encontraram alto grau de recidiva (40%) quando a Le Fort I segmentada era selecionada para a correção de problemas transversos.
Após análise e discussão da bibliografia utilizada, os autores concluiram que:
1) Ausências dentárias múltiplas, grandes inclinações dentoalveolares para vestibular, recessão gengival, perda óssea alveolar e mobilidade dos dentes posterossuperiores contraindicam a realização da expansão rápida da maxila em indivíduos adultos ou com maturação esquelética avançada. Entretanto, esses fatores não devem ser considerados isoladamente para a escolha do método de expansão palatal em adultos.
2) A literatura científica não mostra consenso em relação à idade ideal para a indicação da ERMAC, porém, essa está indicada em discrepâncias transversas severas e em indivíduos adultos ou com maturação esquelética avançada.
3) A escolha da técnica cirúrgica (ERMAC) deve basear-se principalmente na idade do paciente, no grau de maturação esquelética, nas estruturas anatômicas que oferecem maior resistência à expansão maxilar e na localização da atresia palatal.
4) O Hyrax é o aparelho expansor de escolha para indivíduos que irão se submeter à ERMAC. Entretanto, em casos de deficiência maxilar severa associada a avançada recessão gengival, perda óssea alveolar, mobilidade e ausências dentárias posterossuperiores, o aparelho tipo Haas (dento-mucossuportado) está indicado.
Link do artigo na integra via Scielo:
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