Neste artigo de 2008, publicado pela Revista da Sociedade Paulista de Ortodontia, pelos autores Alexander Macedo, Andréia Cotrim-Ferreira, Daniela Gamba Garib e Renato Rodrigues de Almeida. Mostra recursos ortodonticos com o intuito de tratar as agenesias de incisivos laterais superiores.
Dos pacientes que procuram o tratamento ortodôntico, alguns apresentam agenesias, principalmente de incisivos laterais superiores. A agenesia define-se pela diminuição numérica, no caso específico de determinados elementos dentários ou conforme a origem grega deste termo, a própria geração. A agenesia dentária também pode ser denominada de anodontia parcial, hipodontia ou oligodontia, caracterizando-se pela ausência de um ou mais dentes.
Segundo Daniela G. Garib, professora associada de Ortodontia da USP, a etiologia das agenesias dentárias apresenta um caráter predominantemente genético. “O papel da Genética na etiologia das agenesias foi evidenciada mediante estudos em famílias, em gêmeos homozigóticos, e em pacientes com certas síndromes genéticas. Estudos mais recentes, em Biologia Molecular, já identificaram alguns genes envolvidos na determinação das agenesias como o MSX1 do cromossomo 4”, informa.
A ausência congênita de um ou mais dentes na espécie humana tem sido observada desde o período Paleolítico. Com a evolução da espécie, a face e os maxilares tendem a diminuir no sentido ântero-posterior. Esta tendência retrognata acaba por limitar o espaço necessário para acomodar todos os dentes e, conseqüentemente, o último dente de cada série tende a desaparecer (terceiros molares, segundos pré-molares e incisivos laterais). “Isto não ocorre repentinamente, é um processo delongo, de caráter hereditário: uma geração que apresenta um dente com forma anômala (microdontia/conóide) irá gerar descendentes que não mais possuirão este dente”, explica Renato Rodrigues de Almeida, professor associado do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP e professor do curso de Pós-graduação - Mestrado, da Universidade Norte do Paraná - Unopar.
Conforme ele, ainda, as agenesias podem também estar associadas a outros fatores, como deformidades congênitas - incluindo a displasia ectodérmica - radiação e distúrbios nutricionais. “O diagnóstico desta condição consta do exame clínico associado, principalmente ao exame radiográfico e, mais recentemente, ao exame tomográfico de feixe cônico – Cone-Beam”, orienta Renato.
A agenesia dentária constitui anomalia de desenvolvimento mais comum da dentição humana, ocorrendo em aproximadamente 25% da população. O terceiro molar representa o dente mais afetado por esta anomalia, exibindo uma prevalência de 20%. “Excluindo os terceiros molares, a prevalência de agenesia equivale a aproximadamente de 4% a 7,8% e os segundos pré-molares inferiores representam os dentes mais comumente ausentes, com uma prevalência de 2,2% a 4,1%”, aponta Daniela.
“As agenesias dentárias geralmente apresentam-se simétricas, ocorrendo, portanto, bilateralmente. Observa-se uma exceção em relação aos incisivos laterais superiores que, freqüentemente, estão ausentes unilateralmente, sendo que o do lado esquerdo é mais afetado que o direito (Bailit, 1975). Ainda em relação à agenesia destes dentes, verifica-se que, quando somente um incisivo lateral encontra-se ausente, o seu homólogo geralmente apresenta anomalia de forma (conóide) ou de tamanho - microdontia (Almeida et al, 2000; Bailit, 1975; Dermaut et al, 1986; Montagu, 1940). Pode-se evidenciar também alterações no tamanho mesiodistal da coroa dos demais dentes permanentes” (Oliveira, 1988; Vastardis, 2000), destaca Renato.
Em caso de ausência de incisivos laterais superiores, a conduta terapêutica pode seguir duas formas básicas:
1. A manutenção do espaço para reabilitação com prótese/implante, ou
2. O fechamento do espaço mediante o movimento para mesial dos dentes posteriores.
1. A manutenção do espaço para reabilitação com prótese/implante, ou
2. O fechamento do espaço mediante o movimento para mesial dos dentes posteriores.
A terapia, no entanto, varia em função da idade do paciente, topografia dos caninos superiores e espaço disponível para colocação de prótese. “Atualmente, com o advento dos miniimplantes, a abertura de espaço tem sido preferível devido ao não comprometimento da oclusão funcional do canino. Todavia, naqueles casos em que o canino se apresenta em situação tal que permita sua erupção natural no espaço do incisivo lateral ausente, necessitando apenas de pequenos ajustes em seu longo eixo, indicamos esta prática complementada por estética na morfologia deste dente”, adverte Andréia.
Dessa forma, o tratamento de pacientes com agenesia de incisivos laterais superiores, uni ou bilateral deve ser multidisciplinar, envolvendo as áreas da Ortodontia, Dentística, Implantodontia e Prótese. “As opções de tratamento, que podem ser o fechamento dos espaços, utilizando a mecânica ortodôntica, ou a manutenção destes para futura reabilitação protética, devem ser discutidas com o paciente e/ou responsáveis. Nas primeiras consultas, o profissional deve expor as vantagens e desvantagens do tratamento escolhido como tempo total e custo biológico. Obviamente, há de se considerar questões como relação molar, relação interarcos, margem e contorno gengival e a estética do sorriso para definir qual a melhor estratégia para cada paciente”, pondera Renato.
“Quando a agenesia é unilateral e o incisivo lateral oposto é conóide, o tratamento preferencial é a extração do dente anômalo e o fechamento dos espaços remanescentes para posterior transformação de caninos em incisivos laterais, com melhor simetria de tamanho, cor e estabilidade. Nos casos de agenesias bilaterais com relação interarcos de Classe II, perfil facial de Classe I, pouco overjet, pequena sobra de espaço intrarco, alinhamento inferior e sorriso gengival, a preferência é o fechamento de espaços e a transformação dos dentes adjacentes. Por outro lado, se há relação inter-arcos de Classe I, perfil facial de Classe I (reto), ausência de overjet, sobra significativa de espaço intra-arco, arco inferior bem alinhado e sorriso médio/baixo, a preferência é a abertura de espaços para posterior colocação de implante de comum acordo com o paciente”, enumera Renato.
Quando do fechamento de espaço, na falta do incisivo lateral, existem alguns problemas clínicos que podem ocorrer, como estéticos, periodontais e funcionais (guia canino). “Os primeiros referem-se à cor, dimensões e forma da coroa e posicionamento final do canino (torque). Daí a necessidade de um tratamento integrado ortodontista-dentista clínico (Dentística). Os problemas
periodontais estão relacionados à correta posição do longo eixo radicular do canino e o ponto de contato, e o terceiro diz respeito à desoclusão em grupo. Quando da abertura de espaço, não vemos maiores problemas clínicos caso o tratamento ortodôntico seja bem conduzido”, esclarece Andréia.
periodontais estão relacionados à correta posição do longo eixo radicular do canino e o ponto de contato, e o terceiro diz respeito à desoclusão em grupo. Quando da abertura de espaço, não vemos maiores problemas clínicos caso o tratamento ortodôntico seja bem conduzido”, esclarece Andréia.
Conforme Daniela, minimizar a mecânica e o tempo de tratamento ortodôntico nos casos em que o paciente apresenta relação ântero-posterior normal entre os arcos dentários é a única vantagem da opção pela reabertura de espaço. “Por outro lado, essa opção apresenta desvantagens como a necessidade de prótese/implante, além de ter de esperar o término do crescimento para realizar a reabilitação definitiva, assim como o risco de degradação estética da reabilitação em longo prazo”, comenta Daniela.
“O ortodontista deve, por meio de sua aparelhagem, movimentar os dentes mesialmente caracterizando o canino em incisivo lateral de acordo com a inclinação, torque e extrusão e, da mesma forma, o pré-molar, aproximando suas características às de um canino, aumentando a intrusão e o torque, para aumentar o nível gengival e a bossa, como já comentado anteriormente. O cirurgião-dentista que executará a reanatomização dos caninos deve atentar-se para a forma, cor e tamanho dos dentes. A eventual participação de um periodontista pode ser necessária para
a obtenção de um adequado contorno e nível gengival”, explica Renato.
a obtenção de um adequado contorno e nível gengival”, explica Renato.
Ao final, a oclusão de um paciente com agenesia de incisivos laterais tratados ortodonticamente com mesialização dos dentes posteriores é satisfatória do ponto de vista estético e funcional. Estudos de longo prazo avaliaram a condição periodontal e a função oclusal desde dois até 25 anos pós-tratamento (Rosa, Zachrisson, 2002), concluindo que não há sobrecarga funcional no pré-molar. Porém, alguns pacientes, devido à discrepância no tamanho dos dentes (Bolton), a finalização do caso pode ser com um pouco de sobressaliência e sobremordida. “Quanto à contenção, normalmente utilizamos a placa de Hawley para o arco superior e o 3 x 3 no arco inferior, uso contínuo”, sugere Renato.
Link do artigo na Integra via Ortodontia SPO:
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