Relação entre a profundidade das vias aéreas faríngeas e a condição de ventilação após cirurgia de recuo mandibular: Um estudo computacional dinâmico dos fluidos

 

Neste artigo de 2020, publicado na Orthodontics Craniofacial Reserach, pelos autores Yoshito Shirazawa , Tomonori Iwasaki, Kazuhiro Ooi, Yutaka Kobayashi, Ayaka Yanagisawa-Minami, Yoichiro Oku,  Anna Yokura, Yuusuke Ban,  Hokuto Suga, Shuichi Kawashiri, Youichi Yamasaki. Do Department of Pediatric Dentistry, Graduate School of Medical and Dental Sciences, Kagoshima University, Kagoshima City, Japan e do Department of Oral and Maxillofacial Surgery, School of Medical Science, Kanazawa University Graduate, Kanazawa City, Japan.  Teve como objetivo determinar a profundidade ântero-posterior (APD) da via aérea faríngea (PA) onde a obstrução pós-operatória da PA foi predita, usando dinâmica de fluidos computacional (CFD), a fim de prevenir a apneia obstrutiva do sono após cirurgia de recuo mandibular.

Dezenove pacientes portadores de Classe III esquelética (8 homens; idade média, 26,7 anos) que necessitaram de cirurgia de recuo mandibular possuíam  imagens de tomografia computadorizada realizadas antes e 6 meses após a cirurgia.

O APD de cada local dos quatro planos transversais de referência (via aérea retropalatal [AR], segunda via aérea cervical vertebral, via aérea orofaríngea e terceira via aérea vertebral cervical) foram medidos. A pressão negativa máxima (Pmáx) do PA foi medida na inspiração usando CFD, com base em um modelo de PA tridimensional. As diferenças entre locais foram determinadas usando análise de variância e o teste de Friedman com correção de Bonferroni. A relação entre APD e Pmax foi avaliada por coeficientes de correlação de Spearman e análise de regressão não linear.

O menor local de PA foi o RA. Pmax foi significativamente correlacionado com o APD do RA (rs = 0,628, P <0,001). A relação entre Pmax e o APD-RA foi ajustada a uma curva, que mostrou uma relação inversamente proporcional da Pmax com o quadrado do APD-RA. A Pmax aumentou substancialmente, mesmo com uma ligeira redução do APD-RA. Em particular, quando o APD-RA era de 7 mm ou menos, a Pmax aumentou muito, sugerindo que a obstrução PA era mais provável de ocorrer.

Os resultados deste estudo sugerem que APD-RA é um preditor útil de boa ventilação PA após a cirurgia.

Link do Artigo na Integra via OnLinelibrary Wiley:

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/ocr.12371

Efeitos a longo prazo da expansão rápida do palato assistida por miniparafuso nas vias aéreas: Um estudo tridimensional de tomografia computadorizada de feixe cônico

 

Neste artigo de 2021, publicado pela Angle Orthodontist, pelos autores Shivam Mehta; Dennis Wang; Chia-Ling Kuo; Jinjian Mu; Manuel Lagravere Vich; Veerasathpurush Allareddy; Aditya Tadinada; Sumit Yadav. Da Division of Orthodontics, University of Connecticut Health, Farmington, Conn, USA; Convergence Institute of Translation in Regenerative Engineering, University of Connecticut Health, Farmington, Conn, USA; School of Dentistry, University of Alberta, Edmonton, Canada; Department of Orthodontics, University of Illinois, Chicago, Ill, USA; Division of Oral and Maxillofacial Radiology, University of Connecticut Health, Farmington, Conn, USA e Division of Orthodontics, University of Connecticut Health, Farmington, Conn, USA. Avaliou os efeitos de longo prazo nas vias aéreas em pacientes submetidos a expansão palatina rápida assistida por mini-parafuso (MARPE), expansão palatina rápida (RPE) e controles com análise de tomografia computadorizada de feixe cônico tridimensional (TCFC).

Um total de 180 TCFCs de 60 pacientes foram analisadas em diferentes momentos, como pré-tratamento, pós-expansão e pós-tratamento. Os pacientes foram divididos em três grupos: expansão rápida palatina assistida por mini-parafuso (MARPE), expansão rápida palatina (RPE) e controles. Foram medidos o volume e a área da cavidade nasal, nasofaringe, orofaringe e laringofaringe. Alterações no volume total das vias aéreas, área total das vias aéreas, área transversal mínima, largura intermolares maxilares, largura maxilar externa e largura palatina também foram avaliadas.

Ambos MARPE e RPE causaram um aumento estatisticamente significativo nas vias aéreas após a expansão em comparação com o grupo de controle, mas não houve diferença estatisticamente significativa na mudança nas vias aéreas entre MARPE, RPE e o grupo controle no pós-tratamento, exceto para o volume nasofaríngeo, que aumentou significativamente no grupo MARPE. Não houve correlação entre a quantidade de expansão e o aumento no volume total das vias aéreas.

Os autores concluíram que houve um aumento significativo no volume total das vias aéreas, área total das vias aéreas e área transversal mínima com MARPE e RPE imediatamente após a expansão, mas no pós-tratamento, as mudanças nos grupos MARPE e RPE foram semelhantes à mudança no grupo controle. No entanto, MARPE levou a um aumento significativo a longo prazo no volume nasofaríngeo. A quantidade de expansão não se correlacionou com o aumento do volume das vias aéreas faríngeas.

Link do artigo na integra via Meridian:

https://meridian.allenpress.com/angle-orthodontist/article/91/2/195/449557/Long-term-effects-of-mini-screw-assisted-rapid

Novos métodos tridimensionais para analisar a morfologia da cavidade nasal e das vias aéreas faríngeas

 

Neste artigo de 2021, publicado na Angle Orthodontist pelos autores Xiaowen Niu; Sivaranjani Madhan; Marie A. Cornelis; Paolo M. Cattaneo. Da Section of Orthodontics, Department of Dentistry and Oral Health, Health, Aarhus University, Aarhus, Denmark. Melbourne Dental School, Faculty of Medicine, Dentistry and Health Sciences, University of Melbourne, Melbourne, Australia. Avaliou a confiabilidade intra examinador e inter examinador de novos métodos semi automáticos para segmentar a cavidade nasal (NC) e as vias aéreas faríngeas (AP) e determinar a área transversal mínima (SC) e o diâmetro hidráulico (HD) do AP.

Para testar a reprodutibilidade, dois examinadores analisaram o NC e o AP independentemente em 10 imagens de tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) selecionadas retrospectivamente usando segmentação semiautomática. A linha central AP foi determinada para avaliar o SC e HD mínimos. O coeficiente de correlação intraclasse (ICC) foi usado para calcular a confiabilidade intraexaminador e interexaminador. Os erros de medição foram avaliados pela fórmula de Dahlberg e testes t emparelhados. O nível de concordância foi avaliado pelo método de Bland-Altman.

As confiabilidades intra examinador e inter examinador foram excelentes (ICC mínimo, 0,960). O erro do método foi bom, exceto para os valores inter examinadores para a orofaringe (P = .016). As medidas mínimas de CS e HD foram confiáveis (ICC mínimo, 0,993; limites estreitos de concordância).

Os autores concluíram que os novos métodos de análise do NC e AP são confiáveis. O SC e HD mínimos demonstraram confiabilidade excelente, que é crítica para detectar a parte mais restrita do AP. A separação da orofaringe dos vazios próximos à área retroglossal não é trivial e deve ser considerada com cautela.

Link do artigo na integra via Meridian:

https://meridian.allenpress.com/angle-orthodontist/article/91/3/320/451995/Novel-three-dimensional-methods-to-analyze-the

Tratamento do ronco e apneia do sono com um dispositivo de reabilitação lingual

 

Neste artigo de 2020, publicado pelo Journal of Clinical Orthodontics, pelos Autores CHRISTIANE CAVALCANTE FEITOZA,  NILTON COELHO, NILTON COSTA, ALEXANDRE PONTE e WANDERSON AZEVEDO da Federal University of Alagoas e da Faculdades Unidas do Norte de Minas, Maceió, Brazil. Apresenta um dispositivo removível para o controle da lingua e da apneia obstrutiva do sono.

O artigo apresenta o "Tongue Rehabilitator",  um aparelho desenvolvido para pacientes ortodônticos com hábitos de ronco, apneia do sono ou mordidas abertas causadas por interposição lingual. Ao contrário dos dispositivos convencionais que movem a mandíbula para frente, o mecanismo de ação do Reabilitador de Língua se baseia em elevar a língua e direcioná-la para uma posição fisiológica, fortalecendo-a o suficiente para permitir uma vedação labial completa (primeira válvula). O contato língua-palato (segunda válvula) promove a abertura da orofaringe em uma direção látero-lateral, e a base da língua então ativa a terceira válvula, iniciando o contato com o palato mole.

O Reabilitador de Língua foi projetado para projetar a língua e estimular os receptores neurais, selando assim as válvulas durante a deglutição e abrindo a via aérea posterior. A língua é um forte órgão muscular responsável por uma parte significativa da obstrução faríngea durante o sono. Quando posicionado em posição anterior, o músculo genioglosso estimula os músculos supra-hióideos, que por sua vez movem o osso hióide para frente, abrindo ainda mais a hipofaringe. Pode ser adaptado a uma série de aparelhos ortodônticos diferentes.

Embora o Reabilitador de Língua tenha mostrado resultados promissores, mais estudos são necessários para fornecer evidências científicas adicionais da funcionalidade deste novo dispositivo, principalmente em comparação com aparelhos de avanço mandibular, no tratamento do ronco e apneia do sono.

Link do Artigo na Integra via JCO-ONLINE:

https://www.jco-online.com/media/38373/2020_07_400_feitoza.pdf

Consenso brasileiro de ronco e apneia do sono – aspectos de interesse aos ortodontistas

Neste artigo de 2011, publicado pelo Dental Press Journal Orthodontics, pelos autores Cauby Maia Chaves Junior, Cibele Dal-Fabbro, Veralice Meireles Sales de Bruin, Sergio Tufik, Lia Rita Azeredo Bittencourt; da Disciplina de Ortodontia – Depto. Clínica Odontológica - Universidade Federal do Ceará (UFC) e do Depto. Psicobiologia - Medicina e Biologia do Sono – Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP-EPM). Explicita o posicionamento das sociedades médicas que, reu- nidas, estabeleceram consenso sobre os parâmetros clínico-laboratoriais que envolvem os distúrbios respiratórios do sono, em especial o ronco e a síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS).

Os distúrbios do sono podem ser agrupados e classificados de diversas formas. Já foram realizadas três classificações e, atualmente, segue-se o manual da classificação internacional dos distúrbios do sono da Academia Americana de Medicina do Sono publicado em 2005 (ICSD-2, 2005). Duas outras classificações precederam essa, a de 1979 e a de 1990, sendo essa última revisada em 1997. Os distúrbios do sono são classificados em oito grupos, sendo a síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) classificada dentro do grupo II, como um distúrbio respiratório relacionado ao sono, ao lado da síndrome da apneia central do sono, e das síndromes de hipoventilação/hipóxia relacionadas ao sono.

Os distúrbios respiratórios relacionados ao sono são prevalentes, mas nem sempre diagnosticados ou tratados adequadamente. A SAOS é uma das entidades clínicas mais encontradas na população e suas consequências envolvem sonolência excessiva e risco de acidentes de trabalho e de trânsito, além de déficits cognitivos e doenças cardiovasculares.

No ano de 2007, por iniciativa da Associação Brasileira do Sono, juntamente com a Academia Brasileira de Neurologia, a Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial, a Sociedade Brasileira de Pediatria, a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia e a Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clínica, buscou-se uniformizar no Brasil o diagnóstico e tratamento da SAOS em adultos, crianças e adolescentes. A Odontologia foi representada por três cirurgiões-dentistas pesquisadores da área de sono convidados pela Associação Brasileira de Sono.

Várias reuniões entre os membros das referidas sociedades e investigações em estudos da literatura médica nortearam as recomendações deste consenso.

Os distúrbios respiratórios relacionados ao sono são classificados em: Síndrome da Apneia Central do Sono (SACS), Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS), Síndromes de Hipoventilação/Hipóxia relacionadas ao sono, Síndromes de Hipoventilação/Hipóxia relacionadas ao sono devido a condições médicas, e outros Distúrbios Respiratórios do Sono. Alguns desses distúrbios, como a SACS e as Síndromes de Hipoventilação, possuem subtipos que não são o foco desse texto, além disso, são entidades clínicas em que o ortodontista não tem atuação. Sendo assim, a ênfase maior será dada à SAOS e aos distúrbios respiratórios nos quais o ortodontista tem atuação efetiva.

O ronco primário é definido, segundo a Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono (ICSD-2), como a presença de ruído característico de ronco durante o sono, na ausência de alterações na saturação da oxihemoglobina, nas variáveis das medidas ventilatórias e no eletroencefalograma. O ronco, assim como a presença de apneias, pode ser exacerbado após a ingestão de álcool ou do aumento de peso.

Na SAOS, a obstrução na via aérea ocorre concomitantemente ao esforço respiratório contínuo com inadequada ventilação. As formas do adulto e da criança são identificadas separadamente por possuírem diferentes formas de diagnóstico e tratamento. A abordagem do presente texto será direcionada para a SAOS em adultos, onde a síndrome é mais prevalente.

SAOS no Adulto

É caracterizada por episódios repetidos de obstrução completa ou parcial da via aérea durante o sono. Esses eventos, frequentemente, resultam em reduções na saturação sanguínea de oxigênio e despertares associados ao seu término. Por definição, esses eventos devem durar pelo menos 10 segundos e podem ocorrer em qualquer estágio do sono, porém são mais comuns nos estágios N1 (estágio 1 do sono não REM), N2 (estágio 2 do sono não REM), R (sono REM) do que no N3 (estágio 3 do sono não REM, ou sono de ondas lentas). Quando ocorrem no sono REM, em geral são mais longos e associados à dessaturação mais grave. A saturação de oxihemoglobina geralmente volta aos valores de normalidade após o retorno da respiração normal.

Os sintomas mais comuns são o cansaço ao acordar e a sensação de sono não reparador (independentemente da duração do sono), sonolência excessiva durante o dia e piora na qualidade de vida. O companheiro de quarto relata ronco, episódios de engasgo ou parada respiratória, além de movimentos frequentes que interrompem o sono.

Diagnóstico

O estudo polissonográfico (PSG) de noite inteira, realizado no laboratório sob supervisão de um técnico habilitado em polissonografia, constitui o método diagnóstico padrão para a avaliação dos distúrbios respiratórios do sono (nível de evidência I). Recomenda-se um registro de pelo menos 6 horas, com a monitorização mínima dos seguintes parâmetros:

• eletroencefalograma: eletrodos F3, C3, O1 e com referência na mastoide contralateral;

• eletro-oculograma esquerdo e direito;

• eletromiograma da região mentoniana;

• eletromiograma de membros inferiores (músculo tibial anterior bilateralmente);

• fluxo aéreo nasal e oral registrado por sensores do tipo termístor ou termopar;

• registro de pressão nasal obtido por transdutor de pressão;

• registro do movimento torácico e abdominal por meio de cintas de indutância e piezo-elétricas;

• eletrocardiograma;

• oximetria digital;

• registro de ronco com microfone traqueal;

• registro de posição corporal.

Tratamento com aparelhos Intra-Orais

Os aparelhos intra-orais (AIO) se constituem em uma opção, com altos níveis de evidência, para tratamento dos distúrbios respiratórios do sono. Os tratamentos com aparelhos de pressão positiva na via aérea (como o CPAP), tratamentos cirúrgicos de tecidos moles faríngeos e/ou esqueléticos faciais também fazem parte do arsenal terapêuticopara os distúrbios respiratórios que acontecem durante o sono. Essas modalidades de tratamento não serão abordadas aqui, pois os ortodontistas utilizam como ferramenta terapêutica principalmente os aparelhos intra-orais.

Dessa forma, fica bem definido o papel do cirurgião-dentista para:

 Reconhecer um possível distúrbio do sono e/ou fatores de risco associados, orientar e recomendar apropriadamente o paciente e encaminhar ao médico.

 Solicitar exame polissonográfico quando julgar necessário.

 Iniciar e monitorar o tratamento com AIO como parte da conduta conjunta com o médico.

 Monitorar e tratar potenciais efeitos colaterais dos AIOs.

 Realizar o acompanhamento em longo prazo do paciente em tratamento com AIO.

 Estar envolvido em equipes multidisciplinares no manejo cirúrgico dos pacientes com distúrbios respiratórios do sono, em especial quando houver necessidade de cirurgia ortognática.

 Trabalhar em crianças ou adolescentes de forma preventiva ou interceptora, promovendo crescimento ósseo adequado para minimizar os componentes anatômicos de um quadro futuro de ronco e SAOS; ou em crianças já diagnosticadas com ronco ou SAOS, realizando tratamento ortodôntico-ortopédico facial indicado.

Conclusões

O ortodontista que atua ou pretende atuar na área de sono precisa, fundamentalmente, conhecer em profundidade os parâmetros de diagnóstico clínico-laboratoriais adotados, as definições estabelecidas e os limites de sua área de atuação junto às equipes multidisciplinares que acompanham e tratam distúrbios respiratórios do sono.

O ortodontista pode solicitar avaliação polissonográfica quando julgá-la necessária, sendo o diagnóstico definitivo dos distúrbios do sono, de sua gravidade e a avaliação das comorbidades atribuições do médico, com base nos achados polissonográficos. O ortodontista é muito importante na identificação de sítios obstrutivos faríngeos, na avaliação e tratamento ortopédico e/ou cirúrgico das desarmonias maxilomandibulares, bem como na terapia da SAOS com aparelhos intra-orais.

Link do artigo na Integra via Scielo:

http://www.scielo.br/pdf/dpjo/v16n1/07.pdf

Alterações dimensionais dos seios maxilares e do espaço aéreo faríngeo em pacientes Classe III submetidos à cirurgia ortognática bimaxilar

Neste artigo de 2013, publicado na Angle Orthodontist, pelos Autores Eleni Panou; Melih Motro; Mustafa Ates; Ahu Acar; Nejat Erverdi, do Department of Orthodontics, School of Dentistry, University of Marmara, Istanbul, Turkey; Mostra um estudo realizado com tomografias, que avalia mudanças volumétricas das vias aéreas em pacientes submetidos a cirurgias ortognáticas.

O estudo foi realizado com o objetivo de avaliar a via aérea faríngea e alterações de volume do seio maxilar após a cirurgia recuo mandibular combinado com avanço maxilar e / ou cirurgia de impactação.

Foram selecionados dezessete pacientes Classe III esquelética (11 do sexo feminino e 6 do masculino) que necessitaram de cirurgia ortognática bimaxilar. Mensurações volumétricas foram realizadas usando tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT) verificada no pré-operatório e 3,9 +- 0,87 meses de pós-operatório. Todos os exames tomográficos foram avaliados e analisados ​​utilizando o software Mimics 14.0. Volumes pré-operatórios e pós-operatórios de vias aéreas faríngea e dos seios maxilares, nas relações entre as quantidades de movimento cirúrgico dos maxilares e nos volumes acima foram avaliados estatisticamente.

 A área do espaço aéreo faríngeo não apresentaram mudanças significativas, exceto para os volumes mais baixos e totais de vias faríngea em homens, no qual se observou uma diminuição significativa (6 4196,27 +- 2061,11 mm3 e 3375,53 +- 3624,67 mm3, respectivamente). Nenhuma mudança significativa foi observada na área transversal mínima das vias aéreas faríngeas. Houve uma diminuição significativa no volume dos seios maxilares após a cirurgia em 3448,09  +-3315,56 mm3. Não foi encontrada correlação entre a quantidade de movimento no esqueleto e da mudança no volume de aéreo faríngeo ou seios maxilares.

Os autores concluíram que houve uma diminuição significativa apenas nos volumes aéreos faríngeos inferiores e totais em homens e uma diminuição significativa no volume dos seios maxilares.

Link do aritgo na integra via Angle Orthodontist:

http://www.angle.org/doi/pdf/10.2319/100212-777.1