Neste artigo de
2010, publicado pelo
Dental Press Journal Orthodontics, pelos autores
Antônio Carlos de Oliveira Ruellas, Ricardo Martins de Oliveira Ruellas, Fábio Lourenço Romano, Matheus Melo Pithon, Rogério Lacerda dos Santos; do departamento de Ortodontia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e da Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo (USP). Apresenta casos clínicos e discutir alguns elementos de diagnóstico utilizados na elaboração do plano de tratamento, auxiliando na decisão de extrair dentes.
Não resta dúvida quanto à necessidade de exodontias em pacientes com severa discrepância de modelos, apinhamento, etc. Mas quando se trata de casos limítrofes, usualmente, perdemos algum tempo ponderando as opções. As exodontias jamais poderíam ser indicadas para facilitar a mecânica, mas sempre para oferecer o melhor tratamento ao paciente. Como bem escreveu o autor.
Para os iniciantes na ortodontia, esse artigo pode ser útil como mais um guia de diagnóstico. Para os mais experimentados, a leitura pode ser uma oportunidade de reflexão.
Desde os primórdios da Ortodontia discute-se sobre a necessidade de extrações dentárias em algumas situações ortodônticas. Angle, no início do século XX, defendeu o tratamento ortodôntico
sem extrações baseando-se no conceito da linha de oclusão. Segundo o autor, havia potencial para que os 32 dentes se posicionassem corretamente na arcada dentária e, quando isso acontecia, os tecidos adjacentes (tegumento, osso e músculo) se adaptavam a essa nova posição. Pensando dessa forma, ensinou aos seus alunos e tratou inúmeros casos.
Um dos maiores opositores de Angle foi Calvin Case, que defendia o tratamento ortodôntico com extrações em alguns casos. Relatava que extrações dentárias nunca deveriam ser realizadas com a finalidade de facilitar a mecânica ortodôntica, mas para propiciar o melhor tratamento ao paciente.
Tweed, um dos mais brilhantes alunos da escola de Angle, durante muitos anos seguiu fielmente os conceitos de seu mestre, realizando tratamentos sem extrações dentárias. Como clínico criterioso, observou que muitos de seus casos recidivaram, principalmente aqueles em que os incisivos inferiores não terminavam em posição vertical em relação à base óssea. Dessa forma, retratou pacientes com extrações de quatro pré-molares e obteve melhores resultados estéticos e funcionais. De seguidor fiel, Tweed tornou-se opositor das ideias não-extracionistas de Angle, motivo pelo qual foi criticado pelos ortodontistas da época.
A decisão sobre extrações dentárias vai além da necessidade de obter espaços na arcada, seja para alinhar dentes ou retrair dentes anteriores. Algumas vezes, a extração para alinhar dentes pode comprometer a estética facial, tornando o perfil mais côncavo. Entretanto, obter espaço à custa de movimento distal de dentes posteriores pode também comprometer a estética, tornando o terço inferior mais longo, o que pode resultar em dificuldade de selamento labial. Foram propostos sete itens para serem avaliados como auxiliares nessa decisão e que serviram como guias qualitativos. Ou seja, isso não significa que seis itens favoráveis à extração determinem a sua realização, há casos em que apenas um item pode ser determinante para a decisão.
Cooperação
Todo tratamento ortodôntico necessita de colaboração do paciente como, por exemplo, manter uma higiene bucal adequada, não quebrar ou danificar os acessórios ortodônticos ou, simplesmente, comparecer regularmente às consultas. Porém, para determinados tipos de má oclusão, necessita-se de colaboração adicional para que o tratamento seja executado com sucesso. Para a correção de certos tipos de má oclusão de Classe II, principalmente as de origem esquelética, é necessário o uso de aparelho extrabucal. Também no tratamento de má oclusão de Classe III com deficiência maxilar (paciente com potencial de crescimento), o uso da máscara facial para protração maxilar é um dos tratamentos indicados. É necessário, em grande parte dos tratamentos, o uso de elásticos intermaxilares como auxiliar na correção da má oclusão ou na fase final do tratamento, para intercuspidação, os quais também exigem empenho do paciente em seu uso regular. Todos os recursos citados acima, devido ao comprometimento estético, oferecem dificuldades quanto à aceitação e uso por parte dos pacientes.
Discrepância de modelo
A discrepância de modelo deve ser avaliada tanto na arcada superior quanto na inferior. Mas, para fins de diagnóstico, a arcada inferior é prioridade, devido à maior dificuldade em se obter espaço. Quando o ortodontista se depara com uma discrepância de modelo (DM) negativa acentuada na arcada inferior, dificilmente consegue tratar o paciente sem extrações dentárias. Para pequenas discrepâncias negativas, em grande parte dos casos, o tratamento é realizado sem
extrações.
Discrepância cefalométrica e perfil facial
Em situações de acentuada inclinação vestibular dos incisivos, evidenciando-se grande discrepância cefalométrica (DC) e expressiva convexidade facial, muitas vezes são necessárias extrações para reposicioná-los, refletindo positivamente no perfil do paciente.
Idade esquelética (crescimento ) e relações antero-posteriores
Nas más oclusões com discrepância esquelética, verificar se o paciente ainda apresenta crescimento facial expressivo é de fundamental importância no diagnóstico e prognóstico do caso.
O surto máximo de crescimento puberal ocorre, aproximadamente, por volta dos 11 a 12 anos nas meninas e 13 a 14 anos nos meninos, excetuando-se as variações individuais. O método mais utilizado para avaliação da idade esquelética é a radiografia de mão e punho, analisando-se o tamanho das epífises em relação às diáfises. Caso o paciente se encontre nesse período do desenvolvimento, é possível corrigir uma displasia esquelética com uso de aparelhos com efeitos ortopédicos.
Assimetria dentária
A avaliação das estéticas dentária e facial é item importante no processo de diagnóstico e planejamento do tratamento ortodôntico. Um dos maiores desafios nesse binômio é o correto posicionamento das linhas medianas dentárias superior e inferior entre si e em relação à face.
Padrão facial
Pacientes com diferentes padrões faciais requerem mecânicas diferenciadas e as respostas ao tratamento ortodôntico não são semelhantes. Pacientes dolicofaciais são aqueles que apresentam a altura da face maior do que a largura, evidenciando uma face longa, estreita e protrusiva. Além disso, possuem musculatura facial hipotônica no sentido vertical, podendo apresentar mordida aberta anterior8. Nesses pacientes, normalmente ocorre maior perda de ancoragem, o que auxilia no fechamento de espaços, porém, necessita-se de maior controle para evitar a perda excessiva de ancoragem e a consequente falta de espaço para a devida correção planejada. Mecânicas extrusivas devem ser evitadas, bem como o movimento distal de dentes posteriores.
Patologias
Algumas patologias têm grande contribuição na definição do planejamento do tratamento ortodôntico. Os pacientes podem apresentar dentes que interromperam sua formação, agenesias, ectopias, anomalias de forma ou, até mesmo, processos cariosos e lesões endodônticas que indiquem a extração do dente. No diagnóstico, essas patologias devem ser consideradas, podendo alterar, em determinadas situações, o planejamento do dente a ser extraído.
Conclusão
A decisão quanto à necessidade de extrações de dentes durante a terapêutica ortodôntica não está apenas na dependência da falta ou presença de espaços nas arcadas. Outros aspectos devem ser avaliados para se conseguir correção adequada da má oclusão, manutenção ou melhora da estética facial e estabilidade dos resultados obtidos.
