Influência da Disfunção Temporomandibular Muscular nas Alterações da Qualidade Vocal

Neste artigo de 2010, publicado pela Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial, pelos autores Adriano Rockland; Ana Valéria Alves Teixeira; Janieny Vieira da Silva; Saulo André de Andrade Lima; Amilcar Viana de Oliveira; da Pós-graduação em Motricidade Oro-facial do Instituto Superior de Saúde do Alto Ave - Isave; do Departamento de Fonoaudiologia do UNiCEUMA – Centro Universitário do Maranhão; do curso de Especialização em Ortodontia do Uniceuma. Aborda-se a disfunção temporomandibular muscular que gera alterações no mecanismo craniocervicomandibular, alterando a fonoarticulação e influenciando a qualidade vocal. As alterações na amplitude mandibular e articulatória diminuem a harmonia das estruturas responsáveis pela fonoarticulação levando ao desenvolvimento de disfonia.

A comunicação é uma capacidade de expressão desenvolvida pelos seres vivos e aperfeiçoada no processo evolutivo das espécies. Em geral, a fonação é atribuída como característica exclusiva do ser humano, no entanto, todos os animais podem emitir vozes, às vezes, com propósito específico, e não como sons emitidos por acaso, embora a linguagem possa ser encontrada em todas as espécies animais, a fala é uma das funções mais estudadas no ser humano que tem desenvolvido
essa forma de comunicação.

Para a execução da fonação e articulação é necessário desenvolver uma sequência correcta nos movimentos mandibulares associados a uma precisão articulatória, desenvolvida pelos órgãos fonoarticulatórios (OFAs) na produção dos sons(1). Fisiologicamente, os sons produzidos nos OFAs são controlados, amoldados e articulados pela interferência da laringe, faringe, cavidade oral e nasal(2). Felício(3) define a disfunção temporomandibular (DTM) como ausência ou alteração das funções do sistema estomatognático, entre as quais se encontram a respiração, a sucção, a mastigação, a deglutição, a fonoarticulação e a postura mandibular. A disfunção pode manifestar-se nos músculos da mastigação, na ATM, no ouvido, na boca, nos dentes e na cabeça (ou crânio).

Em virtude do sistema estomatognático ter dependência do equilíbrio craniocervicomandibular e a DTM ter ligação com a postura cervical, esta pesquisa teve como objetivo demonstrar a influência da disfunção temporomandibular muscular nas alterações da qualidade vocal. Para tal,
observou-se a interface dos movimentos mandibulares e as funções estomatognáticas de mastigação e fonoarticulação; relacionou-se as alterações da DTM muscular com as alterações da qualidade vocal e salientou-se a importância da intervenção do terapeuta da fala no paciente com DTM muscular.

A disfunção temporomandibular (DTM) pode ser conceituada como um conjunto de manifestações clínicas objectivas e subjectivas associadas a comprometimentos nos tecidos articulares e/ou musculares. Tem como características, alterações que envolvem a musculatura esquelética mastigatória, as articulações temporomandibulares (ATM) e as estruturas anatómicas a ela associadas.

As alterações temporomandibulares abrangem uma série de problemas clínicos e quando ocorrem envolvem a musculatura mastigatória e estruturas associadas. Assim, sinais e sintomas característicos de alterações da ATM são “a dor localizada na musculatura mastigatória, dor irradiada, ruídos articulares como estalidos e/ou crepitação, limitação ou assimetria dos movimentos mandibulares, dor de ouvido ou facial, sensação de ouvido tapado, etc.”.

Molina afirma que as restrições dos movimentos mandibulares são uma das alterações mais comuns em pacientes com distúrbios funcionais da ATM e do aparelho mastigatório. A redução dos movimentos mandibulares altera o equilíbrio das funções estomatognáticas. Para Garcia e Sousa esse evento promove prejuízos na homeostase do sistema estomatognático e acarreta importantes dificuldades funcionais associadas à presença de sintomatologia dolorosa, como sinais articulares, limitações dos movimentos mandibulares e/ ou desvios no seu percurso.

A etiologia ainda é bastante discutida. No entanto, há um consenso de que não existe uma etiologia única e sim um problema de etiologia multifactorial. Os problemas da ATM podem ser divididos em distúrbios musculares e distúrbios articulares. Os distúrbios musculares afectam os músculos da mastigação e incluem dor miofacial, miosite e trismo. Enquanto que os distúrbios articulares ou intra-articulares englobam os problemas que ocorrem dentro da cápsula, tais como: alterações da forma das superfícies articulares por problemas de remodelação das estruturas ou condições adquiridas e deslocamento do disco articular.

Quanto aos tipos de DTM muscular, enfatiza Zarb, a queixa mais comum da mialgia é “a dor imprecisamente localizada, piorada pela função e associada à sensibilidade, à palpação em um ou mais locais do músculo”. A palpação durante o exame da ATM geralmente inclui a análise dos músculos e das articulações envolvidos na dor ou sensibilidade relatada.

Zarb et al. relata que em relação a dor miofascial o exame revela um histórico e alterações similares aos da mialgia, com adição de sensibilidade em trigger points (pontos que desencadeiam a dor) localizados em faixas firmes do músculo e a disseminação ou migração da dor à palpação.

A fonoarticulação é realizada por um sistema denominado de efetor da fala, o qual é composto de mecanismos respiratório, fonatório, ressoador e articulatório. A articulação é criada pela variação no tamanho e na forma do trato vocal, o que ocorre por meio do movimento de muitas estruturas relacionadas, associadas à cavidade oral, tais como lábios, face, mandíbula, palato, língua, dentes e a musculatura envolvida.

Para Tamaki, a fonação é “uma das funções importantes da fisiologia oral, através do conjunto de órgãos que executam a fonação, a boca desempenha um papel destacado na articulação dos sons”. Esta depende da posição da língua e da sua capacidade de se movimentar, da presença e posição dos dentes, da movimentação dos lábios e das bochechas.

Douglas descreve a voz como a produção de um som primário ou fundamental pela laringe e suas modificações através da ressonância do ar nos vários espaços localizados entre a laringe e os lábios.

O posicionamento da língua na cavidade oral influencia a ressonância. O corpo da língua numa posição anterior e elevada produz uma voz infantilizada, já a língua numa posição hiperfuncional, isto é, excessivamente posteriorizada, produz uma ressonância posterior.

Boone e Mc Farlane observam o hiperfuncionamento vocal nos pacientes que falam com restrição mandibular severa, o que leva a produção das vogais com a mandíbula cerrada, os molares firmemente ocluídos e apenas com o movimento da língua. Esta situação leva aos sintomas de fadiga vocal, dor ou aperto na região hióidea, após fala ou canto prolongado.

O sistema de ressonância é conceituado como um conjunto de elementos do aparelho fonador que guarda íntima relação entre si visando a moldagem e a projecção do som no espaço; consiste no reforço da intensidade de sons de determinadas frequências do espectro sonoro e no amortecimento de outros.

A elevação do palato mole ou véu palatino é de vital importância na produção de uma boa fonoarticulação e para a deglutição. Evitar o escape nasal de ar é essencial na articulação das consoantes. Um leve escape de ar pelo nariz não significa necessariamente nasalidade vocal, mas a habilidade de comprimir o ar na cavidade oral é necessária para articulação de sons oclusivos e fricativos.

Os músculos que participam da mastigação também executam outras funções como a deglutição e a fonoarticulação. Assim sendo, é importante lembrar que não só a mastigação, mas também outras funções estomatognáticas podem estar comprometidas devido ao problema na ATM, visto que, a mandíbula está envolvida por uma cadeia de músculos que conduzem a estabilidade do mecanismo das funções estomatognáticas, como também a função da própria ATM, e o desequilíbrio muscular traz dor e desconforto para os músculos da face que acomodam essas funções.

Tem fundamental importância a relação de equilíbrio postural entre crânio, mandíbula e a coluna cervical para a manutenção da função do sistema formado por estas três estruturas e ainda pelo complexo grupo de músculos, ligamentos, articulações e receptores. Esta relação é denominada por Mascarenhas e Dutra como sistema craniocervicomandibular.

A musculatura mastigatória auxilia no processo de estabilização da ATM. Logo, dentro de toda a musculatura craniomandibular, os músculos temporal, masseter, pterigóideo lateral, pterigóideo medial e digástrico interferem directamente sobre a dinâmica do sistema, destacando as ações dos músculos supra e infra-hióideos, que são a de flexão da cabeça e do pescoço sobre o tórax, pois atuam sinergicamente nos movimentos mandibulares.

A mandíbula deve ter a possibilidade de movimentos livres no eixo horizontal e vertical, além dos movimentos laterais de rotação, que são básicos na mastigação dos alimentos. O grau de abertura deve variar entre 3 e 5 cm. Medidas abaixo ou acima destes limites configuram quadros de abertura reduzida ou excessiva, com interferência direta na articulação dos sons e na projecção da voz no espaço. Quanto menor o grau de abertura da mandíbula à fonação, maior a resistência à passagem do ar e maior o esforço. O padrão de abertura horizontal leva a um estado de hipercontracção da musculatura supra-hióidea.

Bianchini, na sua pesquisa sobre a articulação temporomandibular, destaca as implicações e possibilidades terapêuticas em relação à fonoarticulação, pois encontrou muitas distorções e disfonia nos pacientes com DTM, principalmente quando existe sintomatologia mais intensa. Ainda neste sentido, percebe-se que as alterações da fonoarticulação têm significativa relação nos casos de redução de amplitude articulatória acompanhada por movimentos mandibulares compensatórios como protrusivo ou em lateralidade.

Os pacientes com disfunção temporomandibular (DTM) muscular possuem modificações posturais, respiratórias, mastigatórias que geram comprometimentos na execução de funções como a fonoarticulação. Desta forma conclui-se que as alterações da DTM como desvios mandibulares, entre outras, favorecem o surgimento de alterações na qualidade vocal, a partir da interferência da atividade mandibular que irá desenvolver comprometimento na ação dos órgãos fonoarticulatórios e posicionamento crâniocervicomandibular.

As alterações dos movimentos mandibulares e das funções estomatognáticas são frequentes a partir das condições desfavoráveis, uma vez que, a articulação tem necessidade de suportar e acomodar as adequações cervicais, musculares e oclusais. Nesse processo quando ocorrer excesso de adaptações funcionais poderá desencadear alterações na voz. Logo, a influência da DTM muscular ocorrerá quando houver o impedimento dos movimentos mandibulares influenciando no movimento laríngeo.

Link artigo na integra via Spemd:

http://www.spemd.pt/rev/rev_pdf/51_1/Rev1_2010_41.pdf