Neste artigo de 2004, publicado pela revista Dental Press, a autora Rejane Faria Ribeiro-Rotta, Professora Adjunta do Departamento de Ciências Estomatológicas e Coordenadora do Centro Goiano de Doenças da Boca da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Goiás (CGDB/FO/UFG), Goiânia-GO. Mostra de forma abrangente recursos de ultima geração em diagnostico por imagem em Ortodontia. Agora daremos continuidade com a 2ª parte do artigo Ressonância Magnética.
A obtenção de imagens por RM é determinada por um conjunto de princípios físicos totalmente diferentes daqueles que definem as técnicas radiográficas, como a radiologia convencional ou a TC. Ao contrário das imagens por raios X, que são produzidas através da atenuação dos fótons na eletrosfera dos átomos da matéria, o sinal de RM origina-se exclusivamente dos prótons existentes nos núcleos dos átomos.
De forma simplista, a aquisição de imagens por RM poderia ser resumida em 5 etapas:
a) O paciente é colocado em um forte campo magnético (gantry), e essencialmente se torna um magneto. Isto porque, as partículas atômicas (prótons) de alguns elementos químicos que compõem os tecidos orgânicos (o mais abundante é o hidrogênio) têm a propriedade de girar em torno do seu próprio eixo (spin), e por serem cargas elétricas em movimento (definição de corrente elétrica), geram um campo magnético ao seu redor, o qual pode ser alterado por um campo magnético externo;
b) um sistema de bobinas, posicionadas em uma região anatômica de interesse, emite ondas de rádio freqüência;
c) as ondas de rádio freqüência são desligadas;
d) o paciente emite um sinal (sinal de RM), liberando a energia recebida de forma semelhante às ondas de rádio freqüência;
e) o sinal é recebido pelo mesmo sistema de bobinas que emitiu as ondas de rádio freqüência, e é utilizado para a formação das imagens digitais nos diferentes planos anatômicos, que serão apresentadas no monitor do computador.
A imagem por RM representa a distribuição dos núcleos/prótons livres de hidrogênio de uma região específica do corpo, suas propriedades magnéticas e como esses prótons voltam ao equilíbrio, após terem sido excitados pelas ondas de rádio freqüência, sob um forte campo magnético. Dentre as razões pelas quais o próton de hidrogênio é escolhido para este mapeamento está o fato de ser ele o átomo mais abundante do corpo, que possui uma propriedade física específica – momento magnético dipolo. Esta propriedade faz com que esses átomos se assemelhem a pequenas barras magnéticas. Eles são especialmente abundantes na água e nos lipídeos.
As alterações nos tons de cinzas da imagem por RM são descritas em termos de intensidade de sinal. Tecidos que possuem um pequeno conteúdo de água e/ou gordura, aparecerão como áreas mais escuras ou hipointensas ou com baixa intensidade de sinal (ex. cortical óssea). Tecidos ricos em água e/ou gordura (ex. medula óssea) aparecerão com um sinal intenso ou hipersinal, ou seja,
mais esbranquiçados ou brilhantes.
mais esbranquiçados ou brilhantes.
A imagem por RM é superior à TC na diferenciação dos tecidos moles e por fornecer não apenas informações anatômicas, mas também fisiológicas. Imagens de qualquer plano anatômico podem ser obtidas sem o reposicionamento do paciente, sem a utilização de radiação ionizante. É a única modalidade de imagem que permite a detecção precoce de alterações da medular, devido ao hipersinal da referida estrutura. Além disso, permite a aquisição de imagens arteriográficas sem a necessidade de injeção de meio de contraste. A espectroscopia por RM permite a visualização anatômica do tecidos e também a quantificação de substâncias que os caracterizam.
As duas principais desvantagens da RM estão relacionadas à técnica e a interpretação das mesmas. A primeira refere-se aos artefatos associados aos metais (ex. aparelho ortodôntico), os quais promovem um desvio do campo magnético ou aqueles causados pelo movimento do fluxo sanguíneo do paciente, especialmente nas longas seqüências de exame. A segunda é devido ao baixo sinal das corticais ósseas que reduz a capacidade deste método, se comparado à TC, para a identificação de sítios de destruição óssea precoce.
A primeira aplicação clínica das imagens por RM na clínica odontológica foi para o estudo da ATM no início dos anos 80. Foi o primeiro exame que permitiu a visualização direta dos tecidos moles articulares, com imagens de alta resolução. Esses tecidos, até então, eram visualizados apenas indiretamente por meio da injeção de contraste nos espaços articulares (artrografia ou artrotomografia) ou diretamente pela TC, mas com uma resolução deficiente.
As imagens por RM também têm uma importante contribuição no diagnóstico das necroses avasculares e degeneração mixóide do disco articular, apesar do significado clínico desses achados serem controversos. As destruições do disco e a formação do pannus (inflamação da sinóvia) são achados freqüentes nos indivíduos com artrite reumatóide ativa ou outra artrite de origem inflamatória.
O tratamento de pacientes com deslocamentos do disco articular da ATM utilizando placas reposicionadoras, com o objetivo de restabelecer uma relação fisiológica normal entre a cabeça da
mandíbula (côndilo) e o disco, tem sido controverso. Um índice de sucesso de até 70% tem sido descrito.
mandíbula (côndilo) e o disco, tem sido controverso. Um índice de sucesso de até 70% tem sido descrito.
Estudos utilizando imagens por RM sugerem que o tratamento com o aparelho de Herbst não resulta em qualquer alteração adversa na posição do disco e na função da ATM, sugerindo inclusive que ele poderia ser útil no tratamento de pacientes com deslocamento anterior do disco. Contudo, uma recente revisão sistemática sobre o efeito deste tratamento ortopédico na morfologia da ATM sugere que há a necessidade de pesquisas aleatórias controladas, utilizando RM e tomografias para o estabelecimento dos efeitos a curto e longo prazo da terapia com o Herbst, sobre os tecidos ósseos e partes moles da ATM.
Além dos aspectos estéticos, a reabilitação funcional de pacientes tratados pela cirurgia ortognática tem ganhado importância nos últimos anos. A cirurgia combinada com o tratamento ortodôntico tem alcançado resultados estéticos dentários e faciais satisfatórios.
O estabelecimento da posição condilar correta no interior da fossa mandibular é uma das dificuldades encontradas pelo cirurgião, durante a cirurgia ortognática de pacientes Classe II de Angle com desordens da ATM. As possíveis alterações morfométricas e morfológicas dos componentes da ATM também estão dentre as preocupações relacionadas ao paciente submetido à cirurgia ortognática.
As imagens por RM, a despeito do seu alto custo, são superiores à TC no estudo das vias aéreas superiores dos pacientes com apnéia obstrutiva do sono. Além de apresentar a maioria das vantagens da TC, soma-se a excelente resolução do espaço aéreo e dos tecidos moles adjacentes (especialmente a gordura), além da obtenção de secções sagitais, coronais e axiais diretas, sem reconstruções e sem a utilização de radiação ionizante. Isto permite a repetição do exame durante a vigília e o sono do paciente. Reconstruções tridimensionais do espaço aéreo e de partes moles como a parede lateral da faringe, a língua e o palato mole (importantes na modulação das alterações do calibre do espaço das vias aéreas superiores) podem ser obtidas.
A RM pode auxiliar no diagnóstico das lesões císticas e tumores odontogênicos e não odontogênicos da região bucomaxilofacial, por permitir a diferenciação entre o líquido e outros componentes como a queratina e produtos da degradação do sangue. Ela pode, ainda, contribuir na diferenciação entre um cisto e um tumor sólido ou misto. Contudo, o seu alto custo tem limitado a sua utilização na rotina da clínica odontológica.
Os princípios da modalidade ideal e o futuro dos exames por imagens residem na determinação de uma anatomia o mais próximo do real em termos de precisão da orientação espacial, tamanho, forma e relação com as estruturas anatômicas circunjacentes, baixo custo e riqueza de detalhes tridimensionais. O desenvolvimento de tecnologias que reúnam estas qualidades inclui, dentre outras, as técnicas tomográficas e digitais, principalmente a TC e a RM.
No tratamento de deformidades craniofaciais, em que as assimetrias apresentam registros inadequados quando técnicas radiográficas bidimensionais convencionais são utilizadas, a TC tem um importante papel, especialmente as reconstruções 3-D. Ela oferece um melhor delineamento das estruturas ósseas da base do crânio e esqueleto facial do que a radiografia convencional, além da possibilidade da caracterização de tecidos por meio da densitometria, e de medidas volumétricas dos mesmos. Por outro lado, as imagens por RM são superiores à TC no estudo das vias aéreas superiores dos pacientes com apnéia obstrutiva do sono, em particular por apresentar uma excelente resolução do espaço aéreo e dos tecidos moles (especialmente a gordura) e obtenção de imagens diretas em todos os planos anatômicos sem mudar o paciente de posição e sem a utilização de radiação ionizante.
A imagem por RM além de ser superior à TC na diferenciação dos tecidos moles, o é também por fornecer informações fisiológicas além das anatômicas. Especial destaque tem sido dado à RM no estudo da ATM. A TC fornece excelentes imagens dos componentes ósseos da articulação, especialmente para a detecção de sítios de destruição óssea incipientes, mas apenas as imagens por RM permitem uma visualização do disco articular e seus ligamentos. A acurácia da RM para o diagnóstico do posicionamento do disco tem atingido 95%. Além disso, é a única modalidade que identifica a presença de efusão e alterações da medula óssea condilar, sinais que tem sido associados ao aumento da dor articular.
Não se pode esquecer que, por mais que essas técnicas envolvam alta tecnologia, elas continuam sendo exames complementares, cuja indicação deve estar baseada em um criterioso exame clínico do paciente e análise individual do custo benefício das mesmas.
Os resultados das imagens não correspondem, necessariamente, aos sinais e sintomas do paciente. O investimento na inter-relação clínico radiologista é uma ação determinante para a diferenciação profissional do generalista ou do especialista.
Link do Artigo na Integra via Scielo:
Muito interessante Dr , desde a época de faculdade tenho curiosidade para saber mais sobre RM e TC mas como as fontes são limitadas e como infelizmente tais aparelhos ainda não estão presentes para o nosso dia a dia nunca me aprofundei no assunto . Vamos torcer para que em um futuro não muito distante estas maquinas fantastica se tornem instrumentos diagnosticos presente na vida profissional de todos .
ResponderExcluirUm grande abraço e parabens pelo blog .
Realmente Alex UN, acho que a tecnologia, com o tempo se populariza e consequentemente torna-se acessível a todos. Por enquanto é conheçer bem os exames, suas indicações e limitações, e se necessário indicá-los, explicando aos pacientes seus beneficios e a segurança que vai proporcionar no seu diagnóstico e palnejamento do tratamento.
ResponderExcluirObrigado pelos elogios e espero que sempre participe!!!!!!!! A cas é sua !!!!!!!!!!!