Neste artigo de 2007, publicado pela revista Dental Press, pelos autores Jorge Luiz Jacob Liporaci Junior, Paulo Stoppa, Hélcio Tadeu Ribeiro, Antônio José Borin Neto, Cássio Edvard Sverzut; FORP - USP - Ribeirão Preto - São Paulo. Faz uma revisão criteriosa da literatura que aborda uma patologia preoculpante, a reabsorção condilar após tratamento Orto-cirurgico.
A reabsorção condilar progressiva (RCP) é definida como uma mudança na morfologia docôndilo, com perda óssea e diminuição da altura facial posterior. Wolford e Cardenas relataram que a reabsorção condilar idiopática, também conhecida como condilise idiopática, atrofia condilar e reabsorção condilar progressiva é uma doença bem documentada, mas pobremente entendida.
A etiologia da RCP é multifatorial, incluindo: pacientes do gênero feminino, portadores de má oclusão esquelética de Classe II com mordida aberta ou não, que possuem disfunção temporomandibular previamente ao tratamento orto-cirúrgico, com ângulo do plano mandibular alto, e que foram submetidos à cirurgia ortognática combinada com avanço mandibular acima de 5mm.
A própria má oclusão que o paciente possui pode levar à instabilidade no posicionamento condilar. Por outro lado, a terapia oclusal também pode ocasionar mudanças condilares, principalmente na Ortodontia pré-cirúrgica.
A parafunção (bruxismo, por exemplo) atua perpetuando as DTM’s e gerando uma carga articular aumentada, microtraumas e dor. Liporaci Jr. et al. relataram que é necessário o diagnóstico diferencial da dor orofacial para uma adequada elucidação do problema, pois existem transtornos dolorosos da face que simulam uma DTM e que são tratados erroneamente como tal. A dor pulpar aguda, por exemplo, pode ocasionar sintomas como dor na região da ATM e ouvido. Dessa forma, a dor orofacial em pacientes orto-cirúrgicos deve ter seu diagnóstico diferencial embasado em exames clínicos e complementares, para adequado tratamento da mesma.
O macrotrauma é um fator mecânico de grande impacto, na medida em que a cirurgia ortognática causa macrotraumas nas ATM’s, devido à manipulação óssea maxilomandibular. A instabilidade oclusal pós-operatória também pode favorecer a RCP, sendo o preparo ortodôntico pré-cirúrgico adequado necessário para minimizar os efeitos de uma instabilidade oclusal.
O portador de DTM tem maior risco de desenvolver anquilose da ATM após cirurgia ortognática, bem como sua disfunção, além de não ser curada, pode se agravar. Dessa forma é imperativo tratar a disfunção previamente ao tratamento orto-cirúrgico.
Hwang et al. avaliaram a inclinação do pescoço condilar, pré-operatoriamente, por meio de radiografias panorâmicas e encontraram que a maioria dos côndilos dos pacientes que desenvolveram RCP possuía inclinação posterior. O aumento da carga devido à auto-rotação da mandíbula é um dos principais componentes na etiologia da RCP após cirurgias ortognáticas. O aumento da carga ocorre em casos com maior avanço ou quando uma rotação anti-horária do plano mandibular ocorre durante o avanço cirúrgico da mandíbula.
Ellis III e Hinton demonstraram que a mudança do posicionamento condilar leva a mudanças nas
superfícies articulares. Em seu estudo, os animais do grupo BMM tiveram anteriorização do côndilo e os animais do grupo FIR tiveram deslocamento condilar posterior. Ambas as situações resultaram em alterações histológicas nas articulações. Bouwan et al. estudaram um grupo de 158 pacientes predisponentes à reabsorção condilar. Do total, 32 (3%) apresentaram RCP, sendo que 14 já apresentavam mudanças osteoartróticas após Ortodontia pré-operatória. Dos 91 pacientes operados que foram submetidos ao BMM, 24 (26,4%) desenvolveram RCP, enquanto dos 67 pacientes operados e submetidos à FIR, 8 (11,9%) pacientes desenvolveram RCP. O BMM por 4 a 6 semanas compromete a circulação sinovial (nutrição), o que acontece menos na FIR, logo a capacidade de adaptação da ATM é melhor com FIR do que com o BMM. Isso deixa claro que o BMM deve ser evitado ao máximo nos pacientes susceptíveis a essa patologia.
superfícies articulares. Em seu estudo, os animais do grupo BMM tiveram anteriorização do côndilo e os animais do grupo FIR tiveram deslocamento condilar posterior. Ambas as situações resultaram em alterações histológicas nas articulações. Bouwan et al. estudaram um grupo de 158 pacientes predisponentes à reabsorção condilar. Do total, 32 (3%) apresentaram RCP, sendo que 14 já apresentavam mudanças osteoartróticas após Ortodontia pré-operatória. Dos 91 pacientes operados que foram submetidos ao BMM, 24 (26,4%) desenvolveram RCP, enquanto dos 67 pacientes operados e submetidos à FIR, 8 (11,9%) pacientes desenvolveram RCP. O BMM por 4 a 6 semanas compromete a circulação sinovial (nutrição), o que acontece menos na FIR, logo a capacidade de adaptação da ATM é melhor com FIR do que com o BMM. Isso deixa claro que o BMM deve ser evitado ao máximo nos pacientes susceptíveis a essa patologia.
A FIR com placas ou parafusos posicionais em osteotomias bimaxilares resulta numa incidência consideravelmente mais baixa de RCP, porém numa alta incidência de remodelação, se comparada com o uso de BMM. O retorno à função, ainda que restrita, quando se utiliza a FIR, resulta em remodelação articular, que permite a adaptação das ATM’s à nova carga.
Huang et al. relataram que após a estabilização do processo de reabsorção condilar, uma nova cirurgia ortognática pode ser realizada. Caso o processo não se estabilize, ou tenha nova recidiva após a segunda cirurgia ortognática, pode ser indicada a condilectomia e substituição da articulação com prótese ou enxerto costo-condral. Crawford et al., ao reportarem 7 casos de RCP, relataram manter seus pacientes com terapia de placa oclusal para monitorar mudanças oclusais e, principalmente, aliviar a dor associada à DTM. Em seu trabalho, todos os pacientes apresentaram-se estáveis oclusal e esqueletalmente pelo menos por 12 meses antes da reoperação. Dos 7 pacientes tratados da RCP, 5 tiveram RCP adicional e subseqüente recidiva esquelética após a segunda osteotomia.
A reabsorção condilar após cirurgia ortognática é uma patologia que deve ser tratada por uma equipe multi e interdisciplinar. O aconselhamento dos pacientes é de extrema importância para que estes colaborem e estejam cientes da sua delicada condição clínica que, a despeito de todos os cuidados realizados, pode conduzir à recidiva da má oclusão.
Link do Artigo na integra via Scielo:
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