Neste artigo de 2008, publicado pela Dental Press, pelos autores Patrícia dos Santos Calderon, Kátia Rodrigues Reis, Carlos dos Reis Pereira Araújo, José Henrique Rubo, Paulo César Rodrigues Conti; da FOB/USP - Bauru - São Paulo. Fazem uma boa revisão de litaratura sobre uma das grandes fronteiras da Odontologia a ATM.
Desarranjos internos da ATM acontecem quando há um relacionamento anatômico anormal entre disco, côndilo e eminência articular. Os fatores etiológicos de tais desarranjos são, normalmente, traumas ou alterações na zona bilaminar. Esses desarranjos envolvem, em sua maioria, deslocamentos para anterior do disco articular, com ou sem redução. Nos estágios iniciais, quando o indivíduo executa a abertura bucal, o disco reassume sua posição, caracterizando um deslocamento do disco com redução (DDCR), que temcomo característica principal o estalido durante a abertura. Com o tempo, o disco se desloca cada vez mais para anterior e tem sua forma alterada a redução, nesses casos, ocorre no final da abertura, caracterizada por estalido tardio.
Com a progressão do desarranjo, o disco se tornará anterior ao côndilo durante todo o movimento de abertura bucal, podendo apresentar uma forma biconvexa. Esse quadro é denominado deslocamento do disco sem redução (DDSR), caracterizado pela ausência de estalido (com história anterior de estalido), história de travamento durante abertura bucal e dor na região da ATM. Esse quadro pode progredir para um deslocamento sem redução crônico, onde a sintomatologia e a limitação de movimentos já não existem mais, pela adaptação dos tecidos retrodiscais, porém o disco permanece deslocado e disforme.
Os desarranjos internos da ATM são um problema de saúde significante, tanto pelo impacto que causam nos indivíduos que os têm, quanto pela sua incidência (por volta de 28% da população, em algum estágio da vida). Infelizmente, a posição do disco não pode ser seguramente detectada somente pelo exame clínico. Alguns meios de diagnóstico são utilizados para tal finalidade, como a artrografia diagnóstica e a ressonância magnética (RM).
A RM é o meio mais indicado para avaliação da posição do disco, por ser um exame de diagnóstico por imagem no qual, após adquirir conhecimento técnico e científico, o examinador pode identificar os tecidos com facilidade, além de não ser um exame invasivo.
É muito importante saber indicar um exame diagnóstico e conhecer quão sensível e específico ele é para o que queremos determinar. A conduta ideal frente ao paciente com desarranjo interno da ATM é obter o maior número de informações clínicas, solicitando um exame de imagem somente
quando existir dúvida no diagnóstico, e quando tal imagem possa mudar o plano de tratamento estabelecido.
quando existir dúvida no diagnóstico, e quando tal imagem possa mudar o plano de tratamento estabelecido.
Os estudos, encontrados na literatura, que avaliam a RM no diagnóstico dos desarranjos internos, na sua maioria, utilizam em sua metodologia achados em cadáveres comparados aos achados de RM, ou achados de RM comparados aos achados clínicos, utilizados nesses casos como “Gold Standard”. Os estudos que utilizam cadáveres como “Gold Standard” são mais antigos, talvez por problemas éticos envolvidos na utilização dessa metodologia. Os achados desses estudos são bastante semelhantes entre si, sendo, normalmente, encontrado que a RM é um bom exame para detecção de desarranjos internos na ATM.
As metodologias aplicadas nos artigos que utilizam cadáveres apresentam diversas limitações, como: falta de informações clínicas sobre os indivíduos, idade avançada dos indivíduos, impossibilidade de avaliar alterações inflamatórias, impossibilidade de utilizar imagens de boca aberta, e diferenças no contraste das imagens de RM. Além disso, a distribuição entre idade e gênero seria normalmente desigual nessas pesquisas. Tais limitações devem ser previamente conhecidas para que os resultados dessas pesquisas sejam interpretados com cautela, antes de serem aplicados clinicamente. A verdade é que o “Gold Standard” ideal para esse tipo de pesquisa seria a abertura cirúrgica da ATM, que, por sua vez, também possui diversas restrições, como: possibilidade de pequena abertura bucal - muitas vezes sendo realizada pelo profissional, podendo diferir da real trajetória de abertura do paciente - falta de acesso, principalmente da região medial da ATM, e amostras formadas apenas por ATM anormais. Portanto, para a realização de pesquisas futuras como essas, o ideal seria a utilização de cadáveres frescos, o que superaria as limitações já citadas anteriormente.
Apesar disso, a realização de tais pesquisas foi imprescindível para sanar dúvidas sobre o fato da RM poder ou não ser considerada como um “Gold Standard” para diagnóstico de desarranjos internos da ATM. Para isso, é preciso avaliar os resultados encontrados e calcular os valores de sensibilidade e especificidade, sabendo que o mínimo aceitável para um teste diagnóstico é 70% de sensibilidade e 80% de especificidade.
Os diagnósticos de desarranjos internos por RM comparados aos achados anatômicos encontrados em 04 artigos demonstraram que, dentre as 95 ATM estudadas, 37 foram negativos verdadeiros, 48 positivos verdadeiros, 5 falsos negativos e 5 falsos positivos, com isso, aplicando-se a fórmula para calcular tais propriedades, encontrou-se sensibilidade de 90% e especificidade de 88% da RM para desarranjos internos da ATM. Portanto, a RM é um bom exame para diagnóstico de desarranjos internos da ATM.
Entretanto, a utilização de RM como “Gold Standard” para desarranjos internos da ATM deve ser realizada com cautela, pois esse não é um teste 100% confiável para essa finalidade. Apesar de ser o meio mais indicado para avaliação da posição do disco articular, algumas precauções devem ser tomadas quando se avalia uma imagem de RM de ATM, como: a dificuldade em se observar perfurações e aderências, dificuldade de interpretação em regiões extremamente laterais ou mediais. Aliado a essas precauções alguns artifícios que dificultariam erros de diagnóstico em RM de ATM seriam a utilização de RM com cortes menos espessos, a associação de imagens sagitais e coronais e menor campo de visão da imagem.
CONCLUSÕES:
O exame de RM de ATM possui ótima sensibilidade e especificidade para o diagnóstico dos desarranjos internos da ATM;
A utilização de tal exame como “Gold Standard” para o diagnóstico dos desarranjos internos da ATM deve ser feita com cautela;
Se, após a realização de anamnese detalhada e minucioso exame físico do paciente com desarranjos internos, não se conseguir definir um plano de tratamento devido à inconsistência do diagnóstico obtido, deve-se então partir para exames complementares de imagem, como a RM.
Link do Artigo na Integra via Scielo:
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