Mini-implantes: pontos consensuais e questionamentos sobre o seu uso clínico

Neste artigo de 2008, publicado na revista Dental Press, pelos Autores Alberto Consolaro, Eduardo Sant’ana, Carlos Eduardo Francischone Jr, Maria Fernanda M-O Consolaro, Bruno Aiello Barbosa, de Bauru - São Paulo. No qual fazem considerações importantes sobre grandes paradigmas que envolvem os Mini Implantes Ortodonticos.

Sobre o uso de mini-implantes na prática ortodôntica como ancoragem esquelética alguns pontos parecem ser consensuais, tais como:

1. Representam uma das principais inovações na prática clínica ortodôntica dos últimos 10 anos, senão a mais relevante da Ortodontia contemporânea.

2. A ancoragem oferecida pode ser utilizada logo após a sua implantação ou até 15 dias depois. A quantidade de força inicial deve ser entre 150 e 200g, preferencialmente mensurada com o dinâmometro, para se evitar sobrecarga. Gradualmente, poderá ser aumentada até 350g, relevando-se sempre a qualidade do osso, como a espessura da cortical e a densidade óssea.

3. O seu mecanismo de ação baseia-se no imbricamento mecânico de sua estrutura metálica nas corticais e osso denso e não necessariamente no conceito da osseointegração. A forma e o comprimento das espiras são fundamentais para sua fixação. A resistência a forças de fratura pode ser aumentada com o design cônico e com espiras apropriadas para a autoperfuração. Estas características auxiliam na dissipação das forças de compressão das estruturas ósseas adjacentes ao miniimplante no ato da instalação.

4. A osseointegração, quando ocorre, dificulta a sua remoção, aumentando o risco de fratura do mesmo Por esta razão, a liga metálica de titânio que os compõe tem grau de pureza V. Em áreas de osso pouco denso e corticais mais finas, a osseointegração pode ser necessária e, para estes casos, a liga de titânio utilizada tem grau de pureza IV e a superfície sofre ataque ácido duplo, para aumentar a superfície de contato. Em 2007, Vannet et al. posicionaram mini-implantes em cães e, exemplarmente, determinaram histomorfometricamente que a osseointegração parcial ocorria em todos os espécimes após 6 meses de ancoragem esquelética.

5. A sua implantação pode ser simples em mãos habilitadas e mentes preparadas, mas pode oferecer riscos, especialmente quando mal planejada e executada. As complicações são o contato com as raízes dentárias vizinhas, sem ou com perfuração; mucosite; contaminação e fraturas. A higienização é fundamental para sua manutenção dentro de padrões de normalidade.

6. Podem ser classificados, quanto à sua forma de aplicação, em: a) autoperfurantes, que oferecem menores riscos de perfuração de raízes, e b) auto-rosqueantes, que requerem uma brocagem óssea prévia, por não possuírem pontas ativas.

7. Sua estrutura pode ser dividida em três partes: corpo, perfil transmucoso e cabeça. O perfil transmucoso representa a parte intermediária em contato com a mucosa. As suas partes podem variar quanto a formas e medidas, especialmente quanto à espessura e ao comprimento.

8. Os principais condicionantes de sucesso são: anatomia da gengiva, qualidade e/ou densidade do osso, distância ou proximidade das raízes e espessura da cortical óssea. Para Kyung et al., o sucesso no uso de mini-implantes depende dos seguintes fatores: habilidade do cirurgião, condição do paciente, seleção do local adequado, estabilidade inicial e higiene bucal.

9. Os mini-implantes são também denominados microimplantes, microparafusos e pinos de ancoragem, e fazem parte dos Dispositivos de Ancoragem Temporária.

E se, durante sua colocação, o mini-implante tocar ou resvalar na raiz vizinha?

Os dentes têm suas raízes recobertas por cementoblastos permeados pelas fibras de Sharpey, que correspondem às fibras periodontais que se inserem no cemento. Os cementoblastos protegem as raízes das reabsorções, que no osso são constantes. Esta proteção decorre da ausência de receptores na membrana dos cementoblastos para os mediadores que comandam a incessante remodelação óssea. Desta forma, as alterações hormonais, inflamações e estresses peri-radiculares não promovem reabsorções dentárias. Para as reabsorções dentárias iniciarem-se, algo deve remover os cementoblastos da superfície radicular, como, por exemplo, na movimentação ortodôntica por anoxia, nos traumatismos por ação mecânica direta e nas lesões periapicais crônicas por produtos bacterianos.

O que fazer quando ocorre a perfuração de raiz?

Os mini-implantes autoperfurantes possuem um terço médio inferior bastante afinalado e a ponta pró-ativa. São mais simples quanto ao protocolo cirúrgico, reduzem a possibilidade de lesão de raízes e proporcionam melhor estabilidade primária, em relação ao auto-rosqueantes. Se
tocarem nas raízes, as chances de desviarem ou resvalarem são muito grandes, pois não precisam de brocagem prévia. No caso dos mini-implantes auto-rosqueantes, a brocagem prévia pode perfurar a raiz. O importante, nos casos de perfuração acidental de raiz dentária durante a colocação de miniimplantes, é a ausência de contaminação. Nesta situação, a pergunta a se fazer será: a perfuração chegou ou não até a polpa e canal radicular?

Se perfurou o cemento e a dentina, sem afetar a polpa, a conduta deve ser a mesma de quando ocorre toque ou resvalamento do mini-implante. Deve-se removê-lo e redirecioná-lo ou, então, replanejar sua colocação. Quanto ao dente perfurado sem comprometimento da polpa, ocorrerá reabsorção radicular por algumas semanas, a inflamação de origem traumática e cirúrgica irá, gradativamente, desaparecendo, com seus mediadores mantenedores do processo reabsortivo, visto que não houve contaminação bacteriana. Entre 3 e 6 meses, a tendência será dos tecidos periodontais voltarem à normalidade, com recobrimento da área por novo cemento e reinserção das fibras periodontais. As radiografias periapicais devem ser mensais até a volta completa do espaço periodontal à regularidade normal.

Por que ocorrem mucosites e hiperplasias teciduais perimini-implantares?

O ponto mais frágil de um mini-implante sem mobilidade e utilizado como ancoragem temporária, do ponto de vista biológico, corresponde à interação com os tecidos epiteliais da mucosa. O epitélio une-se ao perfil transmucoso do miniimplante por meio de hemidesmossomos e outras formas de união, incluindo-se substâncias cementantes secretadas na interface de ambas as estruturas. O epitélio nesta interface, provavelmente, prolifera para procurar imitar um epitélio juncional, tal como ocorre com os implantes dentários convencionais.

Os biofilmes microbianos formam-se nas superfícies bucais, naturais ou não, quando houver deficiente higienização. Os biofilmes como películas representam verdadeiros condomínios microbianos, que aumentam gradativamente e interpõem-se na interface epitélio/mini-implante, induzindo um processo inflamatório semelhante à gengivite, podendo seguir-se da periodontite, se houver comprometimento dos tecidos ósseos subjacentes. No caso dos mini-implantes, teremos a mucosite e, se o processo seguir adiante, a perimini-implantite, com comprometimento de sua fixação e decorrente perda do dispositivo.

E as hiperplasias teciduais perimini-implantares?

O reparo da pele e mucosas se faz com a formação de tecido de granulação que preenche os espaços perdidos e dá origem a um novo tecido conjuntivo, reconstituindo a região afetada por uma lesão qualquer.

O tecido epitelial de revestimento tem como função principal isolar o meio interno do meio externo. Quando ocorrem pequenos rompimentos epiteliais, tal como nas rachaduras labiais por ressecamento, pequenas lesões peri-ungueais, rebarbas em coroas provisórias e bandas ortodônticas, geralmente estão associados à presença de uma microbiota de baixa virulência. Nesta situação, o tecido conjuntivo, para se defender e prontamente restabelecer a normalidade, promove a formação do tecido de granulação na região, juntamente com a proliferação do revestimento epitelial.

O tratamento das mucosites e hiperplasias perimini-implantares deve ser iniciado com a remoção da causa principal, os biofilmes microbianos, e detecção de prováveis rebarbas metálicas, restos alimentares interpostos e outros irritantes locais de baixa intensidade e longa duração. A regressão acontece em 24 a 48h. Em casos de persistência, deve-se procurar novamente as causas locais. Quando o crescimento tecidual for muito grande, sem possibilidade de regressão espontânea pode-se promover a remoção cirúrgica dos tecidos aumentados.

Mini-implantes podem dar início a osteomielites?

As osteomielites são lesões inflamatórias caracterizadas por extensas áreas de comprometimento
ósseo com reabsorção desordenada, exsudato purulento e até múltiplas fístulas. Alguns sinais e sintomas podem ser sistêmicos, como febre, prostração e astenia. Inflamações ósseas limitadas a uma determinada área e com predomínio de neoformação óssea, esclerose e sem repercussões sistêmicas são identificadas como osteítes.

Nos casos de mini-implantes, por extrapolação, a possibilidade de indução de osteomielites é extremamente pequena, pois, precedendo a sua instalação, deve-se sempre realizar uma minuciosa anamnese, exame clínico e avaliação do quadro sistêmico e ósseo local. Em casos de pacientes com doenças sistêmicas debilitantes, uma vez compensadas ou corrigidas pelo tratamento médico, o paciente retorna à condição de normalidade.

Em suma, a instalação de mini-implantes representa um procedimento clínico-cirúrgico simples, mas que expõe e comunica o meio interno com o meio externo, em um ambiente altamente contaminado como o meio bucal. A avaliação da condição sistêmica e óssea do paciente é importante, tanto quanto a sua conscientização sobre a boa higienização, fundamental para o sucesso do procedimento. Por muitos dias, o meio interno estará separado do meio externo contaminado por uma tênue barreira epitelial, muito embora eficiente, representada pela interface mini-implante/mucosa.

Considerações finais

O uso dos mini-implantes alargou os horizontes da Ortodontia e ampliou a interface da Implantologia. Muitos aspectos dos mini-implantes ainda precisam ser esclarecidos, mas a declaração do Dr. Fabio Bezerra em um simpósio sobre ancoragem ortodôntica, após descrever um minucioso levantamento de literatura sobre o tema, chamou a atenção dos autores sobre: “O fato das evidências científicas não estarem acessíveis não inviabiliza o recurso. Se funciona bem e tem área de aplicação clínica é muito importante que professores, entidades de ensino, universidades e outros centros de pesquisa trabalhem com mais vigor, para encontrarmos as respostas.”

Singelamente, os autores apresentaram algumas sugestões para futuros trabalhos sobre o uso de
mini-implantes na prática ortodôntica:

1. Reações pulpares e periodontais após o toque e/ou resvalamento de mini-implantes, para fundamentar a prevenção, conduta e o tratamento.

2. Reações pulpares e periodontais após a perfuração radicular por mini-implantes.

3. Grau de influência do design de mini-implantes na formação e distribuição de biofilmes microbianos, quando expostos no meio bucal.

4. Morfologia dos tecidos da mucosa bucal na interface com mini-implantes, especialmente do epitélio, e mecanismos de interação nas diversas áreas da mucosa bucal.

5. Estudo comparativo das características microscópicas de mucosites e perimini-implantites com a gengivite e periodontite.

6. Estudo comparativo das características clínicas e microscópicas das hiperplasias periminiimplantares com o granuloma piogênico e hiperplasias fibrosas inflamatórias na mucosa bucal.

7. Relatos de casuísticas de acidentes e lesões associadas ao uso dos mini-implantes como contribuição para a sua prevenção e tratamento.

Link do Artigo na Integra via Scielo:

http://www.scielo.br/pdf/dpress/v13n5/03.pdf