Neste artigo publicado pelos autores Cláudio Maldonado PASTORI, Clóvis MARZOLA, João Lopes TOLEDO-FILHO, Marcelo Rodrigues AZENHA, Lucas CAVALIERI-PEREIRA; da Faculdade de Odontologia de Bauru da USP e do Hospital de Base da Associação Hospitalar de Bauru com o apoio do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia BMF. Mostra uma breve revisão de literatura e a apresentação de um caso clínico-cirúrgico tratado no Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Faciais do Hospital de Base de Bauru.
Inicialmente descrita por ANGELL (1860), a Expansão Rápida da Maxila (ERM) para correção de deficiências transversais foi reavaliada (HASS, 1961), sendo preconizado que a faixa etária ideal para a ERM através do aparato ortodôntico-ortopédico é aquela correspondente a pacientes jovens, com idade máxima variando de 14 anos para mulheres e 16 anos para homens (ROCHA et al., 2005). Isso vem justificar os altos índices de insucesso além da dificuldade da realização deste procedimento em pacientes com 20 anos ou mais (BELL; JACOBS, 1979; BAYS; GRECO, 1992 e RABELO et al., 2002). Estes pacientes podem requerer procedimentos cirúrgicos auxiliares para que ocorra a separação da sutura palatina mediana com conseqüente expansão maxilar e a diminuição dos efeitos da inclinação ortodôntica (BERNARDES; VIEIRA, 2003).
A ERMCA é também indicada para pacientes fissurados com deformidade transversa de maxila e, com estenose nasal (BAYS; GRECO, 1992 e HASS, 1961). Foi também estudada a relação da ERMCA e a qualidade da respiração nasal, concluindo que 70% dos pacientes submetidos a este procedimento cirúrgico relataram melhora na respiração nasal (MANGANELLO; CAPPELETTE, 1996).
Um estudo foi efetuado em pacientes submetidos à ERM para avaliar o efeito deste procedimento na permeabilidade nasal, concluindo que a abertura da sutura palatina mediana com o propósito de melhorar apenas a respiração nasal não é justificada, a não ser que a obstrução esteja presente na porção mais inferior anterior da cavidade nasal e associada com uma deficiência maxilar (WERTZ, 1970). Historicamente, a sutura palatina mediana tem sido considerada a área de maior resistência à expansão maxilar e, baseados nesta teoria foram definidas ainda a sutura pterigomaxilar e a região zigomaticomaxilar como outras áreas responsáveis pelo aumento da resistência maxilar (BELL; EPKER, 1976).
Para a Expansão Rápida da Maxila Cirurgicamente Assistida (ERMCA), a utilização de um aparelho expansor convencional é indispensável, podendo ser ele dento-suportado ou dento-muco-suportado, com o parafuso ativador devendo ser adequado à quantidade de expansão requerida. Pode ser realizada sob anestesia geral ou anestesia local e sedação e, este procedimento tem como objetivo separar as suturas que impedem a disjunção palatina, através das técnicas propostas (EPKER; WOLFORD, 1980), onde uma osteotomia do tipo LE FORT I é realizada associada a uma osteotomia com cinzel e martelo das suturas pterigomaxilares e da sutura palatina mediana.
A técnica cirúrgica realizada pela equipe de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Hospital de Base de Bauru – São Paulo – Brasil é uma variação da técnica muito utilizada (BELL; EPKER, 1976), onde um aparelho fixo e rígido, com o objetivo de produzir as forças ortodônticas é cimentado nos primeiros pré-molares e molares superiores previamente ao procedimento cirúrgico.
O método anestésico deve ser de escolha do profissional, podendo a cirurgia ser realizada sob anestesia geral ou local com sedação, sendo essencial a infiltração de um anestésico com vasoconstritor no vestíbulo bucal para auxiliar no descolamento do retalho, promover hemostasia, além de diminuir o desconforto pós-operatório do paciente (MARZOLA, 2005).
Através de uma incisão mucoperiostal da linha média da maxila até a região dos primeiros molares, acima da junção muco-gengival, um retalho de espessura total é confeccionado expondo toda a extensão da parede lateral da maxila.
A osteotomia do tipo Le Fort I é realizada cerca de 5 mm acima dos ápices dos dentes superiores, desde a abertura piriforme até o processo zigomáticomaxilar bilateralmente. A maxila é então separada das lâminas pterigóideas com a utilização de um osteótomo curvo, sendo realizada a ativação do aparelho expansor 8 ¼ de voltas com o objetivo de facilitar a separação das maxilas. Com o auxílio de um martelo cirúrgico e um cinzel reto fino posicionado entre os incisivos centrais e direcionado no sentido palatino, as maxilas são separadas. O dedo indicador do cirurgião deve estar posicionado na região da papila incisiva para proteger a mucosa, guiando o instrumento durante sua utilização.
Verificada a separação das maxilas, o aparelho expansor é deixado ativado 4 ¼ de voltas (1 mm), sendo as feridas lavadas com soro fisiológico e, suturas contínuas realizadas com fio absorvível Vicryl simples 4-0.
As deficiências transversas da maxila podem estar presentes tanto em pacientes jovens quanto em adultos, com diferentes modalidades de tratamentos podendo ser utilizadas para sua correção (EPKER; WOLFORD, 1980; HAAS, 1980; GLASSMAN et al., 1984 e CAPELOZZA FILHO; SILVA FILHO, 1999). A expansão palatina, através das técnicas ortodôntico-ortopédicas, está indicada nos casos de pacientes em que as zonas anatômicas de resistência da expansão maxilar não completaram a fase de maturação óssea (PROFFIT; TURVEY; PHILLIPS, 1996). CAPELOZZA FILHO et al., 1996 avaliaram a ERM em pacientes adultos com deficiência transversal de maxila, obtendo sucesso em 81,5% dos casos, concluindo que em pacientes adultos com discrepâncias maxilares horizontais menores do que 5 mm a ERM não cirúrgica pode apresentar bons resultados. No caso apresentado por estes autores, a paciente apresentava uma mordida cruzada posterior de 7 mm sendo, portanto indicada a ERMCA.
Na técnica da ERMCA, o objetivo principal das osteotomias é reduzir a resistência à expansão maxilar, sendo realizadas nas paredes laterais da maxila, nas suturas ptérigomaxilares e na sutura palatina mediana (BELL; EPKER, 1976; EPKER; WOLFORD, 1980; BETTS et al., 1995). A presença de um diastema interincisivos centrais no pós-operatório imediato indica que houve uma expansão maxilar tanto na região anterior quanto na posterior. Diferentes autores têm como preferência a realização deste tipo de procedimento sob anestesia local (BAYS; GRECO, 1992; RABELO et al., 2002). A conduta, para este tipo de cirurgia e para o caso discutido, é realizá-la sob anestesia geral, por apresentar um maior conforto ao paciente no trans-operatório, pela liberdade da realização das osteotomias e agilidade e facilidade da resolução de possíveis acidentes que venham a ocorrer durante o procedimento cirúrgico.
Com base nos resultados obtidos neste estudo e das informações da literatura, pode-se concluir que:
Existe ainda uma controvérsia na literatura a respeito da idade ideal para a realização da ERMCA e a técnica mais adequada.
A ERMCA é uma modalidade de tratamento bastante eficaz e estável para correção de deformidades transversais de maxila em pacientes adultos.
Tais discrepâncias podem estar mascaradas por deformidades sagitais, com o exame físico e radiográfico, além da análise dos modelos fundamentais para a elaboração do plano de tratamento.
Link do artigo na integra via actiradentes:
Não sei qual a sua opinião Marlos, mas a ERMCA feita em ambiente hospitalar é muito melhor, bem menos cruenta.
ResponderExcluirConcordo com VC "OrtociaKoga". Porque correr riscos, se pode prevení-los.
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