* Originalmente publicado na edição de Novembro de 2001 Dental Practice Report. Copyright 1999-2002 Medec Dental Communications.
James P. Boyd, D.D.S, é instrutor clínico sênior e diretor de pesquisas no White Memorial Medical Center Craniofacial Pain Clinic in Los Angeles. Ele é o diretor executivo da NTI-TSS, Inc. e desenvolveu as patentes e protocolos clínicos do NTI, um dispositivo odontológico aprovado pelo FDA para a prevenção de disfunções temporomandibulares e enxaquecas diagnosticadas clinicamente. Informações adicionais sobre o dispositivo NTI podem ser obtidas visitando www.nti-tss.com.
É um dispositivo de aparência simples que dizem ter um impacto significativo em muitos pacientes na prevenção das desordens temporo-mandibulares (DTM)
e enxaquecas diagnosticadas clinicamente. Informações adicionais sobre o dispositivo NTI podem ser obtidas visitando www.nti-tss.com.
James P. Boyd, D.D.S, é instrutor clínico sênior e diretor de pesquisas no White Memorial Medical Center Craniofacial Pain Clinic in Los Angeles. Ele é o diretor executivo da NTI-TSS, Inc. e desenvolveu as patentes e protocolos clínicos do NTI, um dispositivo odontológico aprovado pelo FDA para a prevenção de disfunções temporomandibulares
É um dispositivo de aparência simples que dizem ter um impacto significativo em muitos pacientes na prevenção das desordens temporo-mandibulares (DTM) e com enxaqueca diagnosticada clinicamente. E com a recente aprovação pelo FDA do NTI, os dentistas estão começando a ouvir mais a respeito desse aparelho. E eles não são os únicos. A mídia, incluindo um dos shows de notícia matutinos também o notou, chamando a atenção e despertando o interesse dos pacientes. Para descobrir mais a respeito da ciência por de trás deste dispositivo e suas aplicações práticas, nosso editor clínico, Dr. David Hornbrook, entrevistou o dentista que desenvolveu as patentes internacionais e o protocolo clínico do NTI.
O NTI tem ganhado muita notoriedade após sua recente aparição no Good Morning America (programa televisivo de notícias norte-americano). Este dispositivo, entretanto, já está no mercado há uns dois anos. Mesmo assim, os dentistas não estão familiarizados com ele. O que é o NTI e o que ele significa?
Boyd : O NTI-tss ou NTI é um dispositivo odontológico que foi recentemente aprovado pelo FDA para a prevenção da migrânia diagnosticada médicamente, assim como para a prevenção da disfunção temporomandibular. É um sistema de supressão de tensão que utiliza os reflexos naturais do corpo quando usado durante o dia. À noite, ele previne e reduz o componente muscular, dores de cabeça crônicas, enxaquecas e desordens mandibulares ao prevenir o contato parafuncional dos dentes caninos e molares. Ele representa um grande avanço sobre placas no tratamento e prevenção do apertamento excessivo dos dentes, ranger dos dentes, bruxismo, tensão no pescoço, hipersensibilidade dos dentes, dores de cabeça causadas por tensão e DTM.
É um aparelho pequeno em forma de concha, transparente, que é colocado sobre os dois dentes frontais. Na borda incisiva do aparelho se encontra uma protuberância ou barra que se extende anteriormente e posteriormente para proporcionar um ponto de parada.
NTI significa Nociceptive Trigeminal Inhibition (inibição nociceptiva trigeminal). Este é um jeito técnico de dizer que a abertura da mandíbula é um reflexo, e esse dispositivo proporciona um modo de suprimir os músculos que movimentam a mastigação.
Clínicos estão familiarizados com esse conceito. Isso é o que um desprogramador anterior ou "jig" faz. Entretanto, a razão pela qual um jig não pode ser utilizado de forma terapêutica numa modalidade "noite após noite" é que se a mandíbula se movimentar, ela vai anular o jig ao fazer com que este entre em contato com o canino. O NTI é uma adaptação do jig que propicia movimentação mandibular enquanto ainda suprime a intensidade do tensionamento oclusal.
O NTI permite contato com incisivo inferior um pouco antes da oclusão posterior. Isso permite um assentamento condilar ou o melhor posicionamento condilar durante o fechamento.
É um conceito relativamente simples. Para se ter sucesso com o NTI, você não precisa assistir muitos cursos ou aprender um monte de teoria. É baseado em atividades médicas e fisiológicas já estabelecidas.
Quem fabrica o NTI, o dentista ou um laboratório?
Boyd : O NTI é uma matriz pré-fabricada que elimina todo o trabalho de laboratório e a maioria dos procedimentos de consultório que envolvem a fabricação e adaptação da mini-placa. ( Veja figuras 1 a 9 ). Embora o dentista possa fazer um aparelho tipo NTI à partir do zero, a matriz pré-fabricada poupa 75% do trabalho de produzir o aparelho final.
Figura 1: O NTI antes da fabricação. Figura 2: O dispositivo é primeiro experimentado no paciente.
Figura 3: O acrílico auto-polimerizável é misturado antes de ser colocado na mini-placa. Figura 4: O NTI é colocado na boca para alinhamento do acrílico.
Figura 5: O paciente morde o NTI antes do acrílico se polimerizar. Figura 6: O excesso de acrílico é removido.
Figura 7: O NTI finalizado. Note que apenas os incisores anteriores se tocam. Figura 8: Movimento excursivo para a esquerda.
Não há necessidade de se tomar um molde ou criar modelos. Um dentista poderia fazer isso em seu consultório sem uma matriz NTI e não estaria infringindo as patentes. Para aqueles esquemas oclusais que não permitem uma utilização fácil do aparelho, nosso site descreve como fabricar um aparelho tipo NTI sob medida no consultório.
Qual foi a sua motivação de criar o NTI?
Boyd : Foi realmente para o meu próprio uso. Eu era um típico paciente com disfunção de ATM. Tinha dor de cabeça todos os dias, durante o dia todo e ocasionalmente sofria de enxaqueca. Parte de meus sintomas envolviam um estalo audível na articulação e dificuldade em abrir minha mandíbula que às vezes ficava dolorida após mastigação. Eu passei pela terapia tradicional com placas estabilizadoras e eu era um daqueles que pareciam ficar pior usando o aparelho. Eu o usaria por algumas noites e então ficaria sem ele por uma ou duas noites para somente então voltar a usá-lo.
Os conceitos de bruxismo, DTM e apertamento excessivo tendem a ter várias definições, e muitos clínicos relacionam hábitos parafuncionais com a "Caixa de Pandora" do bruxismo. Como você define bruxismo e como você se posiciona fora do pensamento tradicional da terapia com placas estabilizadoras?
Boyd : Médicos, dentistas e o público em geral tendem a pensar que bruxismo significa ranger de dentes, mas isso é apenas o "segundo tempo" da atividade real dessa condição.
Você pode ter a mandíbula numa posição de descanso e move-la excursivamente para os lados, para frente e para trás. Isso não é bruxismo, embora os pterigóides laterais estejam funcionando. Você tem que elevar a mandíbula primeiro, o que vamos definir como apertamento e/ou tensionamento. Uma vez que os dentes entram em contato ou estão em oclusão, devido à continua elevação da mandíbula, só aí é que a ranger é possível.
Nesse momento, espera-se que os pterigóides laterais se contraiam e reabram a mandíbula. Essa é uma ação normal ao se mastigar ou engolir. Entretanto, no bruxismo, os músculos temporais se recusam a se soltar e mantém os dentes "em oclusão", como nós dizemos na odontologia. A intensidade da elevação ou a intensidade do apertamento perpétuo na presença das tentativas dos pterigóide laterais em reabrir a mandíbula vai ditar a severidade do ranger dos dentes que vai resultar.
À medida em que os músculos temporais se contraem mais intensamente, os dentes entram em oclusão de forma mais tensionada, dessa forma provocando maior resistência do pterigóide lateral. Em outras palavras, a atividade de ranger os dentes pode ficar mais severa. No grau máximo de tensionamento, a mandíbula não consegue se mover e os pterigóides laterais não possuem nenhuma chance de atividade excursiva. Então, eu vejo o bruxismo como função do apertamento. A intensidade do apertamento dita a severidade da ranger dos dentes.
A odontologia parece entrar num meio termo. Uma vez que a mandíbula tenha sido elevada, os dentes estão em contato. À medida em que os pterigóides laterais naturalmente tentam reabrir a mandíbula, eles encontram a resistência proporcionada pelos temporais, com frequência resultando em sinais e sintomas de DTM, e nós assim os tratamos. Meu enfoque para o bruxismo é suprimir primeiramente a intensidade do pressionamento dos dentes, ao invés de tratar os resultados da atividade da pterigóide lateral.
No passado, eu utilizei uma placa de oclusão total, montada com relação central, para tentar tratar de bruxismo. Alguns clínicos sentem que esse enfoque intensifica o apertamento dos dentes. Você acredita que isto é correto?
Boyd : A capacidade máxima de contração do temporais acontece com os dentes ligeiramente separados. Em alguns pacientes, quando você providencia uma placa de cobertura total de dois milímetros de grossura e montada de relação central, você pode estar possibilitando uma capacidade otimizada da intensidade de apertura dos dentes. E se o paciente faz isso, ele ou ela terá articulação de mandíbula estabilizada idealmente. Você terá tratado a DTM e terá sido bem sucedido.
O paciente pode ter ainda dor de cabeça ou enxaqueca ou estas podem se intensificar. Não seria aparente para o dentista, entretanto. Nós tendemos a olhar abaixo do osso zigomático, e teremos algum sucesso com aqueles sintomas e nunca considerar que talvez a intensificação da dor de cabeça ou enxaqueca do paciente possa ter sido ocasionada por essa nova capacidade de apertar os dentes com intensidade mais eficiente.
Alguns clínicos acham que o aparelho NTI é essencialmente um desprogramador. É uma analogia justa? Também, como ele se difere do dispositivo desprogramador usado no Pankey Institute ou de um Jig de Lucia?
Boyd : O dispositivo Pankey é um desprogramador pré-fabricado. Um jig é um dispositivo que você mesmo fabrica. Não existe nenhum desacordo no que esses dispositivos fazem. Eles foram projetados para criarem um acondicionamento condilar ideal e relaxamento da musculatura. Entretanto, a razão pela qual eles nunca foram incorporados na prática terapêutica - deixando o paciente usá-los toda noite - é que a mandíbula fica se movendo.
Vamos olhar para um exemplo de como esse movimento pode afetar o paciente. Se a mandíbula se move para a esquerda, o canino inferior direito teria a capacidade de entrar em contato com o aparelho desprogramador. O contato do canino permite um tensionamento quase máximo dos temporais. Se a mandíbula mostra um movimento excursivo para a esquerda com o canino direito em contato, pode resultar em um tensionamento significativo da articulação. Assim, você pode ver um paciente após quatro ou cinco noites de uso do desprogramador que dirá que o aparelho funciona muito bem, mas então uma semana depois ele poderá estar dizendo que sua articulação o está matando.
Os dentistas iriam normalmente responder, "Nós não podemos usar esse dispositivo no longo prazo porque poderá haver tensionamento da articulação". Nenhuma consideração é dada em como aquela tensão foi criada. O NTI é a resposta contra aquele movimento mandibular potencial que ajuda a prevenir esse tensionamento.
Existe qualquer contra-indicação para o NTI?
Boyd : A contra-indicação primária do NTI é a presença de algum grau de desarranjo interno da articulação que não esteja relacionada com a disfunção muscular. De fato, é algo raro, mas nesse casos você tem algum grau de condição de luxação ou sub-luxação. Um dispositivo NTI poderia ser contra-indicado mesmo quando a intensidade muscular do paciente seja reduzida. Eles ainda têm a habilidade de mover excursivamente, o que poderia estar forçando a articulação. Nestes casos, uma placa de cobertura total será uma opção melhor.
Fora esse tipo de condição, não há realmente nenhuma contra-indicação para o dispositivo NTI. A menos que, é claro, o paciente não possua incisivos ou se o dentista utilize incorretamente o dispositivo ao aumentar a dimensão vertical mais do que é necessário, o que poderia acarretar em tensionamento da articulação. Óbviamente, se os dentistas não seguirem o protocolo, eles podem de fato prejudicar.
Então o NTI poderia ser usado como uma alternativa à terapia de longo prazo utilizando placas?
Boyd : Exatamente. Eu tenho usado o meu todas as noites por 12 anos agora. Alguns clínicos podem dizer, "Qual a possibilidade de extrusão posterior ocorrer?". Um dente posterior que recebe estimulação álveolar regular, algo que acontece quando uma pessoa mastiga comida uma ou duas vezes ao dia, não tem oportunidade para extrusão.
No meu caso, nenhum dos meus dentes teve extrusão desde que eu comecei a usar o NTI. De fato, nós nunca vimos um caso autêntico de extrusão posterior com esse dispositivo. Entretanto, clínicos as vezes identificam por engano supra-erupção posterior quando a mandíbula de um paciente se reposiciona sozinha, isto é, o condilo se acondiciona em sua posição músculo-esqueletal estável após não ter ficado assim antes. Se os condilos se movem posteriormente e superiormente, aquele reposicionamento cria mais oclusão posterior e menos anterior, dando assim a ilusão de supra erupção posterior. Entretanto, ambos os planos de oclusão permaneceram inalterados, e é o deslocamento mandibular que você está vendo.
Como você está ciente, hoje há muito interesse e controvérsia envolvendo a oclusão. Qual é o seu background em oclusão e sua filosofia com relação a como estes pacientes deveriam ser tratados?
Boyd : Eu observo os três componentes: musculatura, ossos e dentes. Para mim, os dentes, que estão presos ao osso, vão de carona com o movimento que a musculatura lhes dá. Eu gosto do termo que o Dr. Jeff Okeson usa, "músculo-esqueletal estável".
Eu acredito que todos os dentistas são muito bem treinados em restaurações oclusais na posição condilar músculo-esqueletal estável. Nós queremos a musculatura num estado normal, não parafuncional ou disfuncional.
O modo de conseguir esse estado é não dar a oportunidade da musculatura de agir parafuncionalmente, com hipercontrações. A musculatura só pode fazer isso quando os dentes posteriores ou caninos estão em oclusão. Antes de iniciar a terapia de oclusão, o NTI pode proporcionar uma musculatura normalizada, dessa forma permitindo um posicionamento condilar músculo-esqueletal estável e otimizado. A relação cêntrica acontece durante a atividade dinâmica, enquanto o condilo está posicionado durante o tensionamento ativo contra resistência, que é o alimento entre os dentes. Não é algo que um dentista pode ditar, mas algo que a musculatura normal cria. A odontologia pode proporcionar musculatura normal, dessa forma permitindo um ótimo posicionamento condilar. O dentista será então apresentado a um esquema oclusal que pode ou não requerer restauração. Uma vez que a mandíbula se fecha e os dentes estão entrando em contato, normalmente a mandíbula iria começar a reabrir. Isso que é esperado que as pterigóides laterais façam. Mas quando os músculos de elevação se recusam a relaxar, os pterigóides laterais encontram resistência. A presença de interferências oclusais causa um desbalanceamento nos pterigóides laterais criando então mudanças na posição condilar. Então faz sentido tratar das interferências para criar um esquema oclusal livre delas.
Uma vez que essas interferências são removidas, o paciente pode ter um condilo posicionado otimizadamente e um esquema oclusal também otimizado. Isso não significa que a atividade muscular parafuncional vai parar. Você observa isso quando coloca uma placa "ideal" de cobertura completa montada em relação cêntrica. Pacientes ainda mordem com força esses dispositivos. Eu não estou convencido que esquemas de oclusão ideais e condilar idealmente posicionada irão eliminar a hiperatividade muscular. De fato, às vezes isso só vai permitir a ela se perpetuar.
Deu a impressão que a FDA aprovou de repente o NTI para a prevenção da enxaqueca. Isso significa que existe relação entre tensionamento e enxaqueca? Deveriam estar os dentistas tratando enxaquecas?
Boyd : Existe uma relação entre enxaqueca e apertamento dos dentes. Por exemplo, todos os pacientes de enxaqueca e dor de cabeça tensional apresentam musculatura pericranial dolorida.
Na Odontologia, nós instintivamente sabemos o que isso significa. Na Medicina, os Médicos não fazem rotineiramente apalpação muscular e típicamente não perguntam sobre ou investigam dor pericranial. Quando pacientes com dor de cabeça tensional ou que sofrem de enxaqueca descrevem sua dor, o Médico faz perguntas, faz o diagnóstico e recomendações. O que eles não reconhecem é que a dor pericranial é muito possívelmente o resultado da hiperatividade da musculatura. Esses pacientes, que estão apertando os dentes noturnamente, têm hiper atividade dos temporais. Este é um ingrediente o qual os cientistas neurológicos chamam de sintomas e/ou eventos de enxaqueca.
O relacionamento para com as enxaquecas vem do fato de que esses pacientes têm um alto grau de pressionamento dos dentes quando estão dormindo. Os dentistas não vêem isso porque muitas vezes os dentes dos pacientes de enxaquecas parecem perfeitos. As articulações de suas mandíbulas estão bem porque elas estão bem suportadas durante o pressionamento e podem mesmo estar num relacionamento ideal.
Tudo isso não é para sugerir que os dentistas devessem diagnosticar enxaquecas. Existe uma grande diferença entre diagnóstico de enxaquecas e a prevenção de enxaquecas. O diagnóstico da enxaqueca requer que o Médico execute um CAT-scan, MRI, tire raios-X e faça um exame de sangue.
Uma vez que o paciente tenha sido diagnosticado com cefaleia tipo tensional ou enxaqueca, significando que nada exista de errado com ele objetivamente, o dentista pode fácilmente executar uma apalpação para determinar dor pericranial. É quando o NTI é utilizado, como parte de um protocolo para prevenir a enxaqueca.
Quais são as taxas de sucesso com o NTI em termos de eliminação do bruxismo, apertamento dos dentes e dor de cabeça?
Boyd : Nos dados de testes clínicos enviados ao FDA, 82 por cento dos pacientes diagnosticados como sofredores de enxaqueca - a quem eu chamo de "pressionadores de dentes primários" - apresentaram uma média de 77 por cento de redução na frequência de suas enxaquecas dentro das primeiras oito semanas de uso do NTI.
Por outro lado, quando olhamos DTM ou atividades excursivas - bruxismo - os dentistas têm obtido taxas de sucesso ainda maiores porque os pacientes que eles estão tratando com esse dispositivo não apresentam tanta intensidade de apertamento dos dentes. Os dentistas estão um pouco surpresos pela eficácia do NTI. Na mesma moeda, eles também vêem o quão rápido um paciente pode piorar se eles não aderirem ao protocolo apropriado.
Eu digo aos dentistas: Não pense que é uma coisa fácil e automática e que tudo o que têm de fazer é colocar isso na boca do paciente e eles vão melhorar. Você poderia fazer alguém ficar muito pior com esse dispositivo. Se usado apropriadamente, entretanto, é bem efetivo.
Quais são alguns dos fatores críticos que determinam o sucesso do NTI?
Boyd : O fator mais significativo em alcançar sucesso com o NTI é o grau da dimensão vertical do espaço livre que o dispositivo cria.
À medida em que a dimensão vertical aumenta, nós temos que perguntar se a condilo tem sido significantemente transladado pela presença do dispositivo. Eu penso em translação como deixando a "base principal". Durante a parafunção, você deseja que a condilo esteja tão próxima da "base principal" quanto possível o tempo todo. Se você tem uma dimensão vertical excessiva, quer dizer, translação, você pode estar ocasionando oclusão canina ou posterior em movimento excursivo, dessa forma permitindo um aumento da intensidade da apertura e/ou tensionamento da articulação.
Digamos que o paciente tenha um ou dois milímetros de desoclusão ou espaço livre com o NTI no lugar, mas no momento em que eles se movem você tem um contato posterior ou um contato dos caninos, portanto permitindo o pressionamento dos dentes com intensidade enquanto a articulação foi transladada em algum grau.
É a dimensão vertical do espaço livre criado pelo NTI que tem que ser ajustada com precisão. Por exemplo, a medida em que o paciente move excursivamente e você observa um contato posterior com o NTI colocado, vai ser a mais óbvia apresentação de interferência que você poderia conseguir. Isso seria um momento propício para obter o equilíbrio oclusal.
Vindo de um passado em estética, eu converso com muitos clínicos que sentem ser prudente colocar placas de cobertura total em seus pacientes após aplicar em coroas veneers, inlay/onlay e coroas cerâmicas. Essa é uma aplicação para o NTI?
Boyd : É uma aplicação ideal para o NTI, com uma exceção. Se você fosse colocar um NTI nos incisores superiores e você tivesse colocado coroas nos incisores inferiores e tem suspeita de que este paciente tem alguma atividade parafuncional, a face incisiva das coroas inferiores estarão em risco. Isso me deixaria nervoso.
Aqui está um outro conceito a considerar: Se um NTI foi planejado para uso como dispositivo protetor para coroas, eu iria fazer com que o paciente usasse o dispositivo por duas ou três semanas antes de aplicar as coroas. A razão é que você pode observar reposicionamento condilar. Uma vez que você tenha permitido esse período de ajustamento, o NTI é um dispositivo ideal. Ele pode ser colocado e tirado de cima das coroas protéticas por toda a vida e não irá danificar as restaurações.
Considerando todas as opções disponíveis para tratar do bruxismo, apertamento dos dentes e proteger restaurações existentes, como um dentista poderia determinar se um paciente é candidato para o NTI?
Boyd : São basicamente os mesmo critérios que nós utilizamos para determinar se alguém é candidato para uma placa oclusal. Pacientes que sofrem de bruxismo e aqueles que dizem ter dor de cabeça ao acordar ou têm frequentes dores de cabeça ou enxaquecas são candidatos ao NTI. Adicionalmente, o dispositivo deveria ser considerado para pacientes que demonstrem, através de apalpação da musculatura, musculatura pericranial dolorida.
Onde os clínicos podem aprender mais sobre essa modalidade de tratamento?
Boyd : O modo mais fácil é visitar o web site da NTI-tss em www.NTI-tss.com. O propósito do site é providenciar toda a informação que um dentista irá precisar para aplicar o dispositivo. É também um site que o paciente pode visitar para aprender sobre o conceito e encontrar um dentista que está disponibilizando o NTI em sua região.
* Originalmente publicado na edição de Novembro de 2001 Dental Practice Report. Copyright 1999-2002 Medec Dental Communications.
Mais informações em:
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